AM - BORANG 1 (KAEDAH KELUARGA ISLAM (BORANG DAN BAYARAN) 1983

K. P.U. 2/1984
KAEDAH KELUARGA ISLAM (BORANG DAN BAYARAN) 1983

AM - BORANG 1

BORANG 1
NEGERI KEDAH
ENAKMEN KELUARGA ISLAM, 1979
PERMOHONAN BERNIKAH DI LUAR DAERAH / WILAYAH KADI / NEGERI

Saya ................................................................................. Umur ...........................................
No. Kad Pengenalan .......................................................... Tempat Tinggal ..............................
..................................................................................... Pekerjaan .........................................
Berhajat hendak bernikah dengan seorang perempuan dara / janda / bernama ...............................
Umur ............. No. Kad Pengenalan ...................................... Tempat Tinggal ............................
................................................................................................................................................
Tarikh ........................................... hb .......................................................... 19 ......................

..................................................
Tandatangan

___________________________________________________________________________________

(Keterangan daripada Majikan / Imam Masjid / Imam Nikah / Penghulu)

Nama .......................................................................................................................................
Alamat ......................................................................................................................................
Bahawasanya keterangan yang tercatat oleh pemohon di atas ini adalah benar dan dia adalah seorang yang beristeri / belum beristeri, sudah bercerai hidup / mati pada ............................................ dan tidak rujuk kepadanya dan mempunyai anak seramai .............................................. orang.
Lain-lain keterangan :
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................

Bertarikh .............................................. 19 ........
Bersamaan ........................................... 14 ........

.............................................
Tandatangan
Pendaftar / Kadi