M.P.U. 1/2003
PERATURAN-PERATURAN PENDAFTARAN SEKOLAH-SEKOLAH AGAMA ISLAM (MELAKA) 2003
JADUAL PERTAMA - Borang E
PERATURAN-PERATURAN PENDAFTARAN SEKOLAH-SEKOLAH
AGAMA ISLAM (MELAKA) 2003
Borang E
(Subperaturan 7(2))
PERMOHONAN PERTUKARAN ALAMAT PREMIS ATAU PERUBAHAN
PREMIS SEKOLAH AGAMA ISLAM
Pendaftar
Sekolah Agama Islam
Jabatan Agama Islam Melaka
Melaka
Dengan hormatnya saya mengemukakan permohonan pertukaran alamat premis / perubahan premis sekolah agama yang maklumat-maklumat mengenainya adalah seperti yang dinyatakan di bawah.
2. Disertakan juga bersama-sama ini fi permohonan seperti yang berikut:
 Tadika Islam RM 50.00 |
 Sekolah Rendah Agama Islam RM 100.00 |
 Sekolah Menengah Agama Islam RM 150.00 |
No. Bank Draf: ...................................................................................
Nama Bank: ......................................................................................
Alamat Bank: .....................................................................................
Saya yang benar,
........................................
(Tandatangan Pemohon)
Nama penuh:....................................................................................
No. Kad Pengenalan:...........................................................................
Jawatan:............................................................................................
Tarikh:..............................................................................................
BAHAGIAN I
UNTUK DIISI OLEH JEMAAH PENGURUSAN SEKOLAH AGAMA ISLAM
1. Nama Sekolah Agama Islam:
..................................................................................................
..................................................................................................
2. Alamat: ..........................................................................................
..................................................................................................
.............................................. Poskod: ...........................................
No. Telefon: ...................................No. Faksimile: .......................
E-Mel: ............................................................................................
3. Maklumat mengenai pendaftaran:
No. Perakuan Pendaftaran:................................................................
Tarikh pendaftaran: ..........................................................................
4. Maklumat mengenai Pengerusi Jemaah Pengurusan Sekolah Agama Islam:
Nama penuh: ......................................................................................
No. Kad Pengenalan / Pasport: ..........................................................
BAHAGIAN II
JIKA PERMOHONAN ADALAH UNTUK PERTUKARAN
ALAMAT PREMIS
5. Alamat baru premis: ................................................... Poskod : ...........................
No. Telefon: ................................... No. Faksimile: ..........................
E-Mel: ..............................................................................................
6. Maklumat mengenai premis:
(i) Jenis premis
 Kampus |  Kompleks Pejabat |  Kompleks Membeli Belah |
 Rumah Kedai |  Rumah |
 Lain-lain: ..................................................................... |
(ii) Maklumat pemunyaan:
 Pemunya berdaftar |  Penyewa |
Jika menyewa sila nyatakan:
amaun sewa: RM...................................... sebulan / setahun*
tarikh mula tempoh penyewaan: ..............................................
tarikh habis tempoh penyewaan: ..............................................
nama dan alamat pemunya premis: ...............................................................(Sila sertakan salinan perjanjian penyewaan)
(iii) Luas lantai premis: ..............................................................
(iv) Luas tapak premis: .......................................................................(Sila sertakan salinan pelan tapak premis)
7. Butir-butir Mengenai Bilik:
(Sila gunakan kertas berasingan jika ruang yang disediakan tidak mencukupi)
8. Butir-butir Mengenai Kemudahan/Kelengkapan:
(Sila gunakan kertas berasingan jika ruang yang disediakan tidak mencukupi)
BAHAGIAN III
JIKA PERMOHONAN ADALAH UNTUK PERUBAHAN PREMIS
Sila tanda (/) pada kotak-kotak yang berkaitan
9. Jenis Perubahan
| Tambahan bilangan bilik / bangunan |  |
| Pengurangan bilangan bilik / bangunan |  |
| Perubahan nombor / kegunaan bilik |  |
10. Butir-butir Perubahan
(Sila sediakan pelan lantai yang sedia ada dan pelan lantai yang baru)
BAHAGIAN IV
PENGAKUAN PEMOHON
Saya .....................................................................................................................
No. Kad Pengenalan................................................ dengan sesungguhnya dan sebenarnya mengaku bahawa semua pernyataan yang terkandung dalam borang permohonan ini dan dokumen-dokumen yang disertakan adalah benar sepanjang pengetahuan dan kepercayaan saya.
.........................................................
(Tandatangan Pemohon)
Nama : ..........................................................
Jawatan: .......................................................
Tarikh : ...........................................................
Copyright © PNMB-LawNet. All rights reserved.
