JADUAL PERTAMA - Borang A (Bahagian I) (PERATURAN-PERATURAN PENDAFTARAN SEKOLAH-SEKOLAH AGAMA ISLAM (MELAKA) 2003

M.P.U. 1/2003
PERATURAN-PERATURAN PENDAFTARAN SEKOLAH-SEKOLAH AGAMA ISLAM (MELAKA) 2003

JADUAL PERTAMA - Borang A (Bahagian I)

PERATURAN-PERATURAN PENDAFTARAN
SEKOLAH-SEKOLAH AGAMA ISLAM (MELAKA) 2003

Borang A

(Perenggan 3(1)(a))

PERMOHONAN BAGI PENDAFTARAN
SEKOLAH AGAMA ISLAM

Pendaftar
Sekolah Agama Islam
Jabatan Agama Islam Melaka
Melaka

Bersama-sama ini dikemukakan butir-butir mengenai Sekolah Agama Islam yang sedia ada/dicadangkan untuk ditubuhkan (*) di alamat yang dinyatakan dan saya memohon supaya Sekolah Agama ini didaftarkan.

2. Disertakan juga bersama-sama ini fi permohonan seperti yang berikut:

Tadika Islam	RM 100.00
Sekolah Rendah Agama Islam	RM 150.00
Sekolah Menengah Agama Islam	RM 200.00

No. Bank Draf: ................................................................

Nama Bank: ...................................................................

Alamat Bank: ..................................................................

Saya yang benar,

..................................
(Tandatangan Pemohon)

Nama penuh: ......................................................................

No. Kad Pengenalan: ........................................................

Jawatan: ................................................................................

Tarikh: ..................................................................................

* Potong mana-mana yang tidak berkaitan.

BAHAGIAN I

Sila tanda (/) pada kotak-kotak yang berkaitan. Potong (*) mana-mana yang tidak berkaitan.

A. BUTIR-BUTIR PEMOHON

1. Nama Pemohon: ....................................................................

2. Taraf Pemohon:

Individu	Syarikat Sendirian Berhad
Pertubuhan/perbadanan	Lain-lain: .................................

3. Alamat: ............................................................................. Poskod: ............................

No. Telefon:........................No. Faksimile: ..................................

E-Mel: ......................................................................................

B. BUTIR-BUTIR SEKOLAH AGAMA ISLAM

1. Nama Sekolah Agama Islam: ..........................................................................

2. Alamat: ..............................................................Poskod: ......................

No. Telefon: ..................................... No. Faksimile: ............................

E-Mel: ....................................................................

3. Kedudukan Tapak Bangunan:

Tanah/Bangunan/Premis Wakaf

Lain-lain

(Sila kemukakan salinan suratan hakmilik tanah yang telah diperakui)

4. Jenis Institusi:

Tadika	Sekolah Rendah
Sekolah Menengah	Lain-lain: .................................

5. Bahasa Pengantar:

Bahasa Melayu	Bahasa Inggeris
Bahasa Arab	Lain-lain: .................................

6. Kurikulum (sila kemukakan salinan kurikulum yang dicadangkan kecuali jika menggunakan KBSR, KBSM atau kurikulum Jabatan Agama Islam Melaka):

Kebangsaan	Negeri	Persendirian/Asing
Lain-lain: .................

7. Jenis Pengajian:

Sepenuh Masa

Separuh Masa

Lain-lain: ................................

8. Pembiayaan:

Kerajaan Negeri	Bantuan Kerajaan	Swasta
Lain-lain: ................

C. PEMUNYAAN SEKOLAH AGAMA ISLAM

1. Pemunya:

Kerajaan	Swasta	Wakaf	Individu
Lain-lain: .................................

2. Jika Kerajaan :

Kerajaan Persekutuan

Kerajaan Negeri

3. Jika swasta, sila isikan butir-butir yang berikut:

Salinan dokumen yang perlu disertakan

Syarikat Sendirian Berhad	Borang 24
	Borang 49
	Memorandum Persatuan dan Artikel Persatuan
	Sijil Pemerbadanan Syarikat
	Penyata Tahunan Syarikat (Terkini)
Organisasi Perniagaan	Sijil Pendaftaran
	Penyata Kewangan (Terkini)
Organisasi/Pertubuhan	Sijil Pendaftaran Organisasi/Persatuan
	Minit Mesyuarat Agung Tahunan
	Senarai jawatankuasa Organisasi/Pertubuhan
Lain-lain : .........................................

(Sila sertakan salinan sijil pendaftaran pertubuhan dan dokumen-dokumen lain yang berkaitan).

4. Jika Wakaf, sila dapatkan maklumat lanjut daripada Lembaga Urusan Zakat dan Baitulmal (LUKMAL), Majlis Agama Islam Melaka:

— Jenis Wakaf: ..................................................................

— Maklumat mengenai Wakaf: .............................................

— Kedudukan tanah Wakaf (sila sertakan salinan suratan hakmilik tanah)

5. Jika individu, sila nyatakan:

Nama Pemunya: ......................................................................

No. Kad Pengenalan Pemunya: ................................................

Alamat berdaftar Pemunya: .....................................................

.............................................. Poskod: .....................................

No. Telefon: .............. No. Faksimile:. .......... No. E-Mel: ................

No. Pendaftaran: ........................................................................

Tarikh didaftarkan: ..................................................................

(Jika pemohon bukan pemunya berdaftar tanah, maka hendaklah dikemukakan suatu surat aku janji oleh pemunya berdaftar tanah yang menyatakan bahawa tanah itu boleh digunakan bagi maksud sekolah itu dan bahawa sekolah itu bolehlah menikmati penggunaan tanah itu tanpa gangguan selama apa-apa tempoh yang ditetapkan).

D. MAKLUMAT TENTANG PREMIS DAN KEMUDAHAN

Sila pastikan butir-butir yang berikut disertakan bersama:

(i) Salinan diperakui pelan keseluruhan bangunan;

(ii) Salinan diperakui perakuan keselamatan yang dikeluarkan oleh Jabatan Bomba dan Penyelamat;

(iii) Salinan diperakui perakuan kesihatan yang dikeluarkan oleh Jabatan kesihatan; dan

(iv) Salinan diperakui sijil layak menduduki yang dikeluarkan oleh Pihak Berkuasa Tempatan.

1. Maklumat Premis:

Kampus	Kompleks Pejabat	Kompleks Membeli Belah

Rumah Kedai	Rumah

Lain-lain …………

2. Maklumat Pemunyaan:

Pemunya Berdaftar

Penyewa

Jika menyewa sila nyatakan:

amaun sewa: RM.......................................... sebulan/setahun*

tarikh mula tempoh penyewaan: ....................................................

tarikh habis tempoh penyewaan: ....................................................

nama dan alamat pemunya premis: ............................................................................

(Sila sertakan salinan perjanjian penyewaan)

3. Luas lantai premis: ...........................................................................................

4. Luas tapak premis: .............................................................................................

(Sila sertakan salinan pelan tapak premis)

5. Butir-butir bangunan:

Bil.	Nama Bangunan/Blok	Jenis Kegunaan	Bil. Bilik	Luas Lantai

(Sila gunakan kertas berasingan jika ruang yang disediakan tidak mencukupi)

6. Butir-butir mengenai Bilik:

No. Bilik	Jenis Kegunaan	Ukuran Bilik

(Sila gunakan kertas berasingan jika ruang yang disediakan tidak mencukupi)

7. Butir-butir mengenai Kemudahan/Kelengkapan:

No. Bilik	Jenis Kemudahan/Kelengkapan	Jenis Kegunaan	Jumlah

(Sila gunakan kertas berasingan jika ruang yang disediakan tidak mencukupi)

8. Butir-butir mengenai Kemudahan Rekreasi:

No. Bilik	Jenis Kemudahan/Kelengkapan	Kegunaan	Jumlah

(Sila gunakan kertas berasingan jika ruang yang disediakan tidak mencukupi)

9. Butir-butir mengenai Kemudahan Lain:

No. Bilik	Jenis Kemudahan lain	Kegunaan	Jumlah

(Sila gunakan kertas berasingan jika ruang yang disediakan tidak mencukupi)

E. PENGURUSAN

1. Nama Pengerusi Jemaah Pengurusan sekolah agama seperti dalam Borang C :

(a) Nama penuh:...........................................................................

(b) No. Kad Pengenalan/Pasport:...................................................

(d) Profesion:.........................................................................

(e) Kelulusan akademik:................................................................

(f) Kelulusan profesional:..............................................................

(g) Pengalaman dalam bidang pendidikan:.....................................

(h) Pengalaman dalam bidang pengurusan:....................................

Sila sertakan:

(i) Vitae kurikulum Pengerusi Jemaah Pengurusan

(ii) salinan diperakui Sijil/Diploma/Ijazah

(iii) salinan diperakui Kad Pengenalan/Pasport

2. Nama, No. Kad Pengenalan dan kelayakan Pengetua/Guru Besar/Guru seperti dalam Lampiran 1:

(a) Nama penuh: ...................................................................

(b) No. Kad Pengenalan/Pasport: .................................................

(d) Profesion: .........................................................................

(e) Kelulusan akademik: ........................................................

(f) Kelulusan profesional: .....................................................

(g) Pengalaman dalam bidang pendidikan: ....................................

(h) Pengalaman dalam bidang pengurusan: ...................................

Sila sertakan:

(i) vitae kurikulum Pengetua/Guru Besar/Guru

(ii) salinan diperakui surat pelantikan Pengetua/Guru Besar/Guru

(iii) salinan diperakui Sijil/Diploma/Ijazah Pengetua/Guru Besar/Guru

(iv) salinan diperakui Kad Pengenalan/Pasport Pengetua/ Guru Besar/Guru

(v) salinan diperakui Permit Mengajar Pengetua/Guru Besar/Guru

(vi) salinan diperakui Tauliah Mengajar Agama Pengetua/ Guru Besar/Guru

3. Maklumat mengenai sumber kewangan seperti dalam Lampiran 2:

(i) Yuran pendaftaran : RM ...................

(ii) Yuran Bulanan : RM ................... sebulan

(iii) Derma orang ramai : RM ................... setahun

(iv) Lain-lain : RM ................... *sebulan/setahun

F. PENGAKUAN PEMOHON

Kami dengan sesunguhnya dan sebenarnya mengaku bahawa semua pernyataan yang terkandung dalam borang permohonan ini dan segala dokumen yang disertakan adalah benar sepanjang pengetahuan dan kepercayaan kami.

Tandatangan Pengerusi: ............................. Tarikh: .......................

Nama Pengerusi: .............................................................................

Tandatangan Setiausaha: ............................ Tarikh: ......................

Nama Setiausaha: ............................................................................

Tandatangan Bendahari: ............................. Tarikh: .......................

Nama Bendahari: ................................................................................