JADUAL PERTAMA - BORANG 13 (KAEDAH-KAEDAH UNDANG-UNDANG KELUARGA ISLAM (BORANG-BORANG DAN FEE) 1988

N.S. P.U. 19/88
KAEDAH-KAEDAH UNDANG-UNDANG KELUARGA ISLAM (BORANG-BORANG DAN FEE) 1988

JADUAL PERTAMA - BORANG 13

BORANG 13

(Seksyen 47)

PERMOHONAN UNTUK PERCERAIAN
(NO. ....................)

Kepada Pendaftar Mahkamah Syariah,
......................................................................
......................................................................
......................................................................

1. Saya ................................................................................... No. Kad Pengenalan/Passport ........................................ Tarikh lahir ............................................ Alamat ............................................................................. Pekerjaan ................................................................. Pendapatan sebulan ............................. memohon untuk perceraian antara saya dengan isteri/suami* saya bernama ................................................................................... No. Kad Pengenalan/Passport .......................................... Tarikh lahir ............................................ Alamat ....................................................................................Pekerjaan ................................................................. Pendapatan sebulan .............................

2. Butir-butir perkahwinan:

(a) No. Sijil Perkahwinan/No. Pendaftaran Perkahwinan ..................................
(b) Tarikh perkahwinan ...................................................................
(c) Tempat perkahwinan ..............................................................
(d) Cara perkahwinan ..............................................................

3. (a) Kami telah/belum pernah bercerai/rujuk* pada ...................................
(b) Talaq yang ke ...............................
(c) Dia adalah isteri/suami* saya yang ke .........................

4. Butir-butir tentang anak:

Bil.	Nama	No. Kad Pengenalan/Passport	Tarikh Lahir	Jantina
(a)
(b)
(c)
(d)
(e)

5. Butir-butir tentang prosiding perkahwinan yang terdahulu (jika ada):

(a) No. Kes/Permohonan* ......................................................................
(b) Nama pihak-pihak ......................................................................
(c) Tempat prosiding ......................................................................
(d) Keputusan/peringkat prosiding* ......................................................................
(e) Tarikh keputusan/perbicaraan (jika belum diputuskan)*......................................................................

6. Sebab-sebab perceraian ....................................................................
............................................................................................................
............................................................................................................
............................................................................................................

7. Langkah-langkah untuk mencapai pendamaian (jika ada):
...........................................................................................................
...........................................................................................................
...........................................................................................................
...........................................................................................................

8. Nyatakan syarat-syarat perjanjian tentang nafkah dan tempat tinggal isteri dan anak-anak, penjagaan anak-anak dan pembahagian aset yang diperolehi bersama (jika ada):
............................................................................................................................
.............................................................................................................................
.............................................................................................................................

9. Saya bercadang untuk membayar/saya menuntut* seperti berikut:

(a)	Nafkah semasa tempoh iddah $ ..................... sebulan sejumlah	$ ...............................
(b)	Nafkah anak-anak $ .................... seorang, jumlah	$ ...............................
(c)	Muta'ah	$ ...............................
(d)	Mas kawin	$ ...............................
(e)	Bayaran-bayaran lain (jika ada)	$ ............................... _______________
	Jumlah	$ _______________

10. Butir-butir tentang harta sepencarian dan cadangan untuk pembahagian harta tersebut, jika ada:

..............................................................................................................................................

...............................................................................................................................................

..............................................................................................................................................

11. Cadangan untuk pemeliharaan dan penjagaan anak-anak:

.............................................................................................................................................

............................................................................................................................................

12. Tempat tinggal semasa iddah .............................................................

.....................................................................................

13. Butir-butir mengenai perintah yang diminta:

.........................................................................................................................

14. Saya mengaku bahawa butir-butir/keterangan dalam perenggan 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7 dan 8 adalah benar.

Tarikh.......................................

.............................................
(Tandatangan Pemohon)

Di hadapan saya,

(METERI)

Tarikh.....................................

...............................................
(Pendaftar/Hakim Syariah/
Majistret/Pesuruhjaya
Sumpah*)

...............................................
(Nama)

____________________________________________________________________________________________
*Potong mana yang tidak berkenaan.