Pg. P.U. 5/2000
KAEDAH-KAEDAH PERKAHWINAN, PERCERAIAN DAN RUJU' (NEGERI PULAU PINANG) 2000
memberi kebenaran | : ............................................... |
No. K/P/Pasport | : ............................................... |
untuk berkahwin dengan | : ............................................... |
No. K/P/Pasport | : ............................................... |
di alamat | : ............................................... |
Tarikh: .................................. | ................................................. Tandatangan/Cop Rasmi Pendaftar |