Jadual Pertama - BORANG 1 (KAEDAH-KAEDAH KELUARGA ISLAM (BORANG DAN FEE) 1988

Pk. P.U. 16/88
KAEDAH-KAEDAH KELUARGA ISLAM (BORANG DAN FEE) 1988

Jadual Pertama - BORANG 1

ENAKMEN UNDANG-UNDANG KELUARGA ISLAM 1984
(Seksyen 14 (1))

1. Nama ........................................................................................................

2. No. Kad Pengenalan .............................................................................Umur ................................... Bangsa ....................................... Alamat ................................................................................... Pekerjaan .................................. Pendapatan .....................................

3. Saya memohon berkahwin dengan ..................................................................... No. Kad Pengenalan ............................................. Umur ......................... Bangsa ...................................... Alamat ..............................................................................

4. Saya bercadang untuk berkahwin pada H/M ....................... di alamat .....................................................................................

5. Saya ialah seorang teruna / duda / beristeri.*

6.

Nama Saksi	No. Kad Pengenalan	Umur	Alamat
(1) ………………….	………………….	………………….	………………….
(2) ………………….	………………….	………………….	………………….

7. Saya mengaku bahawa segala butir-butir yang terkandung di dalam borang ini adalah benar dan sekiranya apa-apa butir itu palsu maka saya melakukan satu kesalahan dan boleh dikenakan hukuman mengikut seksyen 36 Enakmen Undang-Undang Keluarga Islam 1984.

Tarikh H/M ....................................

...............................
Tandatangan Pemohon

8. Adalah kami yang menurunkan tandatangan di bawah ini naik saksi bahawa segala butir-butir di atas adalah benar.

Tarikh H/M ………………………..	Tandatangan Saksi (1) ……………………..
	Tandatangan Saksi (2) ………………………

9. Kenyataan Pendaftar bagi Kariah masjidnya atau pihak berkuasa yang sebenar bagi Negerinya (jika pihak lelaki adalah bermastautin di kariah masjid yang berlainan dari kariah masjid pihak perempuan atau di Negeri lain).

Keterangan yang tercatat oleh pemohon di atas ini adalah benar dan dia adalah seorang yang beristeri/ belum beristeri/ sudah bercerai hidup/mati* pada ......................................... dan tida ruju' kepadanya dan mempunyai anak seramai .................... orang.

Lain-lain keterangan:

..................................................................................................
..................................................................................................
..................................................................................................

Tarikh H/M ......................................

........................................
Tandatangan Pendaftar

Nama ......................................................................................

Alamat ..................................................................................... ...................................................................................................

10. Catatan oleh Pendaftar:

............................................................................................................... ...............................................................................................................

Tarikh H/M .................................

......................................
Tandatangan Pendaftar

______________________________
* Potong mana yang tidak berkenaan