akan memohon kepada Mahkamah pada............haribulan............19...............
pukul..............pagi/petang untuk mendapatkan suatu perintah-
(1) (3) bahawa prosiding dalam Mahkamah ini bolehlah disatukan dengan prosiding dalam................................;
(2) bahawa dia adalah bebas membayar ke dalam Mahkamah jumlah wang sebanyak RM.................................(atau menyerahkannya ke dalam Mahkamah ..................... .................................................................);
(3) bahawa kosnya dalam prosiding ini bolehlah ditaksirkan dan dibayar daripada mana-mana jumlah wang yang didepositkan sedemikian ke dalam Mahkamah (atau dipertanggungkan pada harta yang diserahkan sedemikian ke dalam Mahkamah);
(4) bahawa dia bolehlah berikutan dengan itu diberhentikan daripada prosiding ini;
(5) bahawa apa-apa arahan lanjut boleh diberikan sebagaimana yang adil berdasarkan alasan-alasan yang terdapat dalam afidavit yang berikut:
di...................................................................................................... membuat ikrar
dan menyatakan:
1. (Lihat Borang 12)
2. Tindakan ini dibawa untuk mendapatkan kembali..................................yang dituntut
oleh plaintif daripada saya, tetapi saya telah menerima daripada ............................ ....................................... dan ................................................ tuntutan-tuntutan yang bertentangan dengan tuntutan-tuntutan plaintif berkenaan
dengan hal perkara yang sama sebagaimana yang dituntut oleh plaintif.
atau
2. Saya telah menerima yang tuntutan-tuntutan yang bertentangan daripada .................. ........................................... beralamat di ........................................................... ................................................................... dan daripada .......................................... ............................ beralamat di ........................................................................ .......................................... berkenaan dengan ........................................................ dan saya menjangka saya akan didakwa atas tuntutan-tuntutan ini oleh pihak menuntut yang tersebut.
3. Saya anggarkan nilai hal perkara ini lebih kurang RM..............................................
4. Saya tidak menuntut apa-apa kepentingan dalam hal perkara yang dipertikaikan, selain daripada untuk mendapatkan kos atau caj. Saya tidak bermuafakat dengan mana-mana pihak menuntut yang tersebut.
5. Saya bersedia dan sanggup untuk membawa ke dalam Mahkamah atau membayar atau menyelesaikan hal perkara yang dipertikaikan mengikut apa-apa cara sebagaimana yang diarahkan oleh mahkamah (4)
Catatan:
(1) Jika ada mana-mana tindakan yang belum selesai, permohonan ini mestilah dibuat dalam salah satu tindakan itu. Jika tidak ada tindakan yang belum selesai, maka permohonan hendaklah dijadikan permohonan sivil dengan menamakan semua pihak menuntut sebagai responden.
(2) Semua pihak menuntut, termasuk plaintif dalam mana-mana tindakan belum selesai.
(3) Tinggalkan ini jika tidak ada lebih daripada satu tindakan yang belum selesai.
(4) Afidavit ini bolehlah ditambah untuk memberikan maklumat lengkap yang munasabah tentang keadaan yang meliputi tuntutan.