JADUAL PERTAMA (KAEDAH-KAEDAH PERKAHWINAN, CERAI DAN RUJU' (BORANG DAN FEE) 1989

Sel. P.U. 12/89
KAEDAH-KAEDAH PERKAHWINAN, CERAI DAN RUJU' (BORANG DAN FEE) 1989

JADUAL PERTAMA

BORANG 1C/FORM 1C

(Seksyen/Section 16)

PERMOHONAN OLEH PEREMPUAN UNTUK KEBENARAN BERKAHWIN

1. Nama ...............................................................................................................................

2. No. Kad Pengenalan ........................................................... Warna ...................................
No. Pasport ........................................................ Warganegara .............................................
Tarikh Lahir ......................................................... Bangsa .....................................................
Alamat (Rumah) ....................................................................................................................
.............................................................................................................................................
Alamat (Pejabat) ...................................................................................................................
.............................................................................................................................................
Tarikh Muallaf (jika berkenaan) ................................................................................................

3. Saya memohon berkahwin dengan ......................................................................................
No. Kad Pengenalan ........................................................... Warna .......................................
No. Pasport ........................................................ Warganegara .............................................
Tarikh Lahir ......................................................... Bangsa .....................................................
Alamat ..................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
Tarikh Muallaf (jika berkenaan) ................................................................................................

4. Saya memohon untuk melangsungkan perkahwinan (akad nikah) ini pada H/M ........................
di tempat (alamat) ...................................................................................................................
Kariah Masjid ......................................................... Daerah .....................................................

5. Saya ialah seorang *anak dara/janda/balu dan saya sekarang tidak menjadi isteri sesiapa dan tidak di dalam 'iddah sesiapa.

6. Keterangan cerai bilangan ................................................................................. dikembarkan.

7. Wali saya ......................................................... No. Kad Pengenalan ..................................
Alamat ...................................................................................................................................
Hubungan wali dengan pemohon ...............................................................................................

8. Saksi-saksi saya ialah:

Nama Saksi	No. Kad Pengenalan	Tarikh Lahir	Alamat
.......................	..........................	............................	(Rumah) .................................. ................................................ (Pejabat) .................................. ................................................

PERAKUAN PEMOHON DAN WALI

Kami mengaku segala butir-butir yang terkandung di dalam borang ini adalah benar dan sekiranya butir-butir itu palsu maka saya melakukan satu kesalahan dan boleh dikenakan hukuman mengikut seksyen 38, Enakmen Undang-Undang Keluarga Islam, 1984.

Tarikh H/M ...............................

.....................................................
Tandatangan/Cap Jari Pemohon

.....................................................
Tandatangan/Cap Jari Wali

PERAKUAN SAKSI-SAKSI

Adalah kami yang menurunkan tandatangan di bawah ini naik saksi bahawa segala butir-butir di atas adalah benar.

Tarikh H/M ...............................

.....................................................
Tandatangan/Cap Jari Saksi

.....................................................
Tandatangan/Cap Jari Saksi

(UNTUK KEGUNAAN RASMI SAHAJA)

Permohonan diterima pada ..........................................................................................................
Bilangan Permohonan ..................................................................................................................
Catatan Pendaftar .......................................................................................................................
Permohonan *diluluskan/tidak diluluskan ......................................................................................
Bilangan Kebenaran Kahwin ........................................................................................................

Tarikh H/M ...............................

.....................................................
Tandatangan Pendaftar

____________________________________________________________________________________
*Potong mana yang tidak berkenaan.