Sel. P.U. 12/89 KAEDAH-KAEDAH PERKAHWINAN, CERAI DAN RUJU' (BORANG DAN FEE) 1989
JADUAL PERTAMA
BORANG 10/FORM 10
(Seksyen/Section 53)
PERMOHONAN PERAKUAN ANGGAPAN MATI (MAFQUD)
Kepada Pendaftar Mahkamah Syariah,
Saya, ...............................................................................................................................
No. Kad Pengenalan ......................................................... Tarikh Lahir ..............................
Alamat Rumah: .................................................................................................................
Alamat Pejabat: ................................................................................................................
yang telah bernikah dengan:
.........................................................................................................................................
(nama)
No. Kad Pengenalan ......................................................... Tarikh Lahir ..............................
Alamat Rumah: .................................................................................................................
Alamat Pejabat: ................................................................................................................
Bil. Surat Perakuan Nikah .......................................... Tarikh H/M ......................................
memohon satu perakuan anggapan mati (Mafqud) di atas suami saya
.........................................................................................................................................
(nama)
Bersama ini disertakan salinan Surat Perakuan Nikah.
Alasan-alasan permohonan adalah seperti berikut:
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
PERAKUAN PEMOHON
Saya mengaku segala butir-butir yang terkandung di dalam borang ini adalah benar dan sekiranya butir-butir itu palsu maka saya melakukan satu kesalahan dan boleh dikenakan hukuman mengikut seksyen 58A Enakmen Undang-Undang Keluarga Islam, 1984.
Tarikh H/M .........................
.................................................... Tandatangan/Cap Jari pemohon