JADUAL PERTAMA (KAEDAH-KAEDAH PERKAHWINAN, CERAI DAN RUJU' (BORANG DAN FEE) 1989

Sel. P.U. 12/89
KAEDAH-KAEDAH PERKAHWINAN, CERAI DAN RUJU' (BORANG DAN FEE) 1989

JADUAL PERTAMA

BORANG 6/FORM 6

(Seksyen/Section 47)

PERMOHONAN UNTUK PERCERAIAN

1. Saya .....................................................................................................................................
No. Kad Pengenalan .................................................. Tarikh Lahir ..............................................
Alamat Rumah ...........................................................................................................................
Alamat Pejabat ...........................................................................................................................
Pekerjaan ................................................................ Pendapatan sebulan ....................................
memohon bercerai dengan *isteri/suami saya yang bernama ...........................................................
...................................................................................................................................................
No. Kad Pengenalan .................................................. Tarikh Lahir ..............................................
Alamat Rumah ...........................................................................................................................
Alamat Pejabat ...........................................................................................................................
Pekerjaan ................................................................ Pendapatan sebulan ....................................

2. Tarikh H/M .............................................
Bilangan daftar (jika ada)..............................
Tempat kahwin ..............................................................................................................................
Cara perkahwinan ..........................................................................................................................

3. Kami ada mempunyai anak seramai ................................................................................... orang
(1) ................................................................. Tarikh Lahir ................................ *lelaki/perempuan
(2) ................................................................. Tarikh Lahir ................................ *lelaki/perempuan
(3) ................................................................. Tarikh Lahir ................................ *lelaki/perempuan
(4) ................................................................. Tarikh Lahir ................................ *lelaki/perempuan
(5) ................................................................. Tarikh Lahir ................................ *lelaki/perempuan

4. Kami *pernah/belum pernah bercerai/ruju' pada ............................................................................
Talaq kali ......................................................................................................................................

5. Dia adalah *isteri/suami saya yang ............................................................................................

6. Prosiding sedang berterusan di mana-mana tempat berkaitan dengan perkahwinan dan permohonan yang sama (jika ada)......................................................................................................................
Mahkamah ....................................................................................................................................
Tarikh bermula ..............................................................................................................................
Nama pihak-pihak .........................................................................................................................
Tarikh bicara .................................................................................................................................
Kedudukan prosiding .....................................................................................................................

7. Sebab-sebab hendak bercerai .....................................................................................................

8. Langkah-langkah yang telah diambil untuk mencapai perdamaian (jika ada)
.....................................................................................................................................................

9. Perjanjian (jika ada) .................................................................................................................

10. Jika berlaku perceraian saya sanggup *membayar/menuntut bayaran seperti di bawah ini:

(i)	nafkah 'iddah sebulan	$ ........................	( ) bulan; jumlah	$ ........................
(ii)	nafkah anak seorang sebulan	$ ........................	( ) orang; jumlah	$ ........................
(iii)	Mut'ah	$ ........................		$ ........................
(iv)	Mas kahwin tunai/hutang sebulan	$ ........................		$ ........................
(v)	lain-lain bayaran jika ada	$ ........................		$ ........................
			JUMLAH

11. Nyatakan harta benda sepencarian yang akan diserahkan kepada/dituntut oleh *isteri/suami ..................................................................................................................................

12. Peruntukan bagi pemeliharaan dan penjagaan anak-anak ............................................................

13. Butir-butir perintah yang diminta ................................................................................................

Tarikh H/M .........................

....................................................
Tandatangan/Cap Jari pemohon

PERAKUAN PEMOHON

Saya mengaku segala butir-butir yang terkandung di dalam borang ini adalah benar dan sekiranya butir-butir itu palsu maka saya melakukan satu kesalahan dan boleh dikenakan hukuman mengikut seksyen 58A Enakmen Undang-Undang Keluarga Islam, 1984.

Tarikh H/M .........................

....................................................
Tandatangan/Cap Jari pemohon

______________________________________________________________________________________
*Potong mana yang tidak berkenaan