Borang Permohonan untuk Diterima Masuk sebagai Peguam Syarie
Pengerusi
Jawatankuasa Peguam Syarie Negeri Selangor
Dengan hormatnya saya memohon untuk dilantik sebagai Peguam Syarie dan dikemukakan butir-butir mengenai diri saya seperti berikut:
(Hendaklah diisi oleh Pemohon dalam Huruf Besar)
1. Nama :
2. Lain-lain nama (jika ada) :
3. No. Kad Pengenalan :
4. Jantina :
5. Tarikh Lahir :
6. Tempat Lahir :
7. Taraf Perkahwinan :
8. Kewarganegaraan :
9. Bangsa :
10. Agama :
11. Nama dan alamat firma :
(sekiranya Pemohon seorang
peguambela dan peguamcara)
Saya dengan ini mengaku bahawa segala keterangan yang tersebut di atas adalah benar.
Saya juga mengakui bahawa saya—
(i) tidak pernah disabitkan di Malaysia atau di mana-mana tempat lain atas apa-apa kesalahan jenayah (di bawah mana-mana undang-undang bertulis) yang menjadikannya tidak layak menjadi seorang Peguam Syarie, khususnya, tetapi tidak terhad kepada, sesuatu kesalahan berkenaan dengan penipuan atau kecurangan;
(ii) bukan sedang menjadi bankrap; atau
(iii) tidak pernah didapati bersalah atas apa-apa perbuatan atau ketinggalan yang dinyatakan dalam perenggan 33(6)(a), (b), (c), (e), (f), (h), (k) atau (l) Akta Kebankrapan 1967.