Jadual 4 (KAEDAH-KAEDAH PEGUAM SYARIE (NEGERI SELANGOR) 2008

Sel. P.U. 23/2008
KAEDAH-KAEDAH PEGUAM SYARIE (NEGERI SELANGOR) 2008

Jadual 4

[Subkaedah 24(2)]

ENAKMEN PENTADBIRAN AGAMA ISLAM (NEGERI SELANGOR) 2003

Kaedah-kaedah Peguam Syarie (Negeri Selangor) 2008

PERMOHONAN PEMBAHARUAN SIJIL AMALAN GUAMAN SYARIE

Pengerusi
Jawatankuasa Peguam Syarie Negeri Selangor

Dengan hormatnya saya memohon bagi membaharui Sijil Amalan Guaman Syarie bagi tempoh dua belas bulan berkuat kuasa dari ........ hari bulan ....... 20.... hingga .......... hari bulan ........................ 20.... dan butiran diri saya adalah seperti berikut:
(Hendaklah diisi oleh Pemohon dengan Huruf Besar)

1. Nama :

2. No. Kad Pengenalan :

3. No. Siri Daftar :

4. No. Sijil Peguam Syarie :

5. Tarikh Tamat Sijil :

6. No. Sijil Amalan Guaman Syarie :

7. No. Faks :

8. E-mel :

9. Nama dan Alamat firma :

10. Alamat Surat-Menyurat :

11. No. Telefon :
(a) .............................................(P)
(b) .............................................(R)
(c) .........................................(H/P)

12. Alamat Kediaman :

13. Butiran lain (jika ada) :

Saya dengan ini mengaku bahawa saya tidak pernah disabitkan di Malaysia atau di mana-mana negara lain atas apa-apa kesalahan jenayah dan saya bukan seorang bankrap.

Saya mengaku bahawa segala butiran yang tersebut di atas adalah benar.

Bertarikh : ................................................

...............................................
Tandatangan Pemohon

PERINGATAN: Pemohon hendaklah mengemukakan salinan sijil, testimonial, perakuan dan dokumen lain yang diperakui sah untuk menyokong permohonannya.

BAGI KEGUNAAN JAWATANKUASA

Tarikh diterima :
Amaun Fi :
No. Resit :
Dicatatkan dalam Daftar Peguam Syarie pada :

Dibuat 7 November 2008
[JAKESS.100.25/2/18 Jld. 2; P.U Sel. Am 0181/08/TS]

Dato’ Setia Haji Mohamad Adzib bin Mohd Isa
Pengerusi
Majlis Agama Islam Selangor