BAHAWASANYA ADALAH DIBERI NOTIS iaitu saya ……………...................................………. yang tinggal di ………………………. tidak puas hati dengan hukuman/keputusan yang telah diberi/ diperbuat oleh Qadi Besar/Qadi bagi Daerah ……………………. berkenaan dengan pembicaraan yang tersebut di atas pada ……………………. Haribulan …………………. 19………. dan dengan ini memohon kepada Mahkamah Tinggi Syar’iah */Mahkamah Apil Syar’iah supaya mengenepikan hukuman/keputusan yang telah diperbuat itu atau membuat perintah lain yang Mahkamah fikiran patut.
Tarikh: H/M ……………….
……........………………… Perayu*/Peguam Syar’I Bagi pihak perayu
Kepada:
1. Qadi Besar / Qadi Daerah
2. Penentang
3. ………………………….
_________________________________
*Potong mana yang tidak berkenaan