Adalah saya ………………………. yang tinggal di …………………………perayu tersebut di atas dengan ini memohon diadakan ulang bicara oleh Mahkamah Tinggi Syar’iah/Mahkamah Apil Syar’iah kerana menimbangkan semula keputusan/hukuman Qadi Besar/Qadi yang bertarikh ……………...……….. haribulan ……………… 19………….. di dalam pembicaraan yang tersebut di atas.
1. Adapun permohonan yang berkenaan itu ialah mengenai ……………………......…….
2. Keputusan Qadi Besar/Qadi tersebut dengan ringkasnya ialah seperti di bawah ini:
……………………………………………………………………………………….....……….
……………………………………………………………………………………….....……….
3. Alasan apil adalah seperti berikut:
……………………………………………………………………………………….....……….
……………………………………………………………………………………….....……….
Tarikh: H/M …………………………
……………………… Perayu*/Peguam Syar’i Bagi pihak Perayu
_________________________
* Potong mana yang tidak berkenaan