JADUAL KEDUA (Borang 1) (KAEDAH-KAEDAH PENTADBIRAN UNDANG-UNDANG ISLAM (WILAYAH-WILAYAH PERSEKUTUAN) (TAULIAH MENGAJAR AGAMA ISLAM) 2006

P.U. (A) 74/2006
KAEDAH-KAEDAH PENTADBIRAN UNDANG-UNDANG ISLAM (WILAYAH-WILAYAH PERSEKUTUAN) (TAULIAH MENGAJAR AGAMA ISLAM) 2006

JADUAL KEDUA (Borang 1)

(Kaedah 23)

KAEDAH-KAEDAH PENTADBIRAN UNDANG-UNDANG ISLAM
(WILAYAH-WILAYAH PERSEKUTUAN)
(TAULIAH MENGAJAR AGAMA ISLAM) 2006

Untuk kegunaan pejabat sahaja
No. Siri: ...................................
No. Pendaftaran: ......................

PERMOHONAN BAGI TAULIAH MENGAJAR

(Warganegara)

BAHAGIAN I

A. BUTIR-BUTIR PERIBADI PEMOHON

1. Nama: ………………………………………………………...........................................……

2. No. Kad Pengenalan: …………………………………………………………..................……

3. Alamat tempat tinggal: ………………………………………………………....................……

4. No. telefon (rumah) : ………………..(telefon bimbit) : …………………….............………

5. Umur dan tarikh lahir: ……………………………………………………….................……….

6. Tempat lahir : …………………………………………………………………................………

7. Keturunan : ……………… Bangsa : …………………. Jantina : ………................……….

8. Taraf perkahwinan: ……………………………………………………................……………

9. Pekerjaan dahulu (jika ada): ……………………………………………….................……….

10. Alamat majikan dahulu (jika ada): ………………………………………...............…………

11. Pekerjaan sekarang (jika ada): ……………………………………………...................………

12. Alamat majikan sekarang (jika ada): ……………………………………….................………

13. No. telefon pejabat: ……………………………… No. faks: …………….................…………

14. *Tidak pernah/pernah disabitkan dengan kesalahan jenayah.

……………………………….	……………………………….
(Tandatangan pemohon)	(Tarikh)

………………………………..
(Nama pemohon)

__________________________________________________________
*Potong mana-mana yang tidak berkenaan.

B. BUTIR-BUTIR KELAYAKAN AGAMA/AKADEMIK

1. Tahap kelayakan agama:....................................................................................................

2. Tahap kelayakan akademik lain:........................................................................................

3. Kelayakan lain:...................................................................................................................

C. BUTIR-BUTIR PENYOKONG

1. Penyokong Pertama

Nama: …………………………………… No. Kad Pengenalan: ……………....………….

Alamat tempat tinggal: …………………..…………………………………………....………

No. telefon (rumah): ………………………… (telefon bimbit): …………………………..

Pekerjaan: ……………………….……………………………………………………..………

Hubungan dengan pemohon: ……………………………….…………………….........………

..........................................	.............................................
(Tandatangan)	(Tarikh)

2. Penyokong Kedua

Nama: ……………………………...………. No. Kad Pengenalan: ………………………

Alamat tempat tinggal: ………………………….................………………………………..

No. telefon (rumah): ………………………………(telefon bimbit): ………………………

Pekerjaan: …………………………………………………………..………………….………

Hubungan dengan pemohon: ......………………………………….…………………………

……………...…………………	………….…...........…………
(Tandatangan)	(Tarikh)

BAHAGIAN II

UNTUK KEGUNAAN PEJABAT SAHAJA

D. KEPUTUSAN JAWATANKUASA

Pemohon ini layak/tidak layak diberikan tauliah mengajar dalam Wilayah-Wilayah Persekutuan.

.............................................................	.............................................................
(Tandatangan) Pengerusi Jawatankuasa Pengawasan Pengajaran Agama Wilayah-Wilayah Persekutuan	(Tarikh)