P.U. (A) 74/2006
KAEDAH-KAEDAH PENTADBIRAN UNDANG-UNDANG ISLAM (WILAYAH-WILAYAH PERSEKUTUAN) (TAULIAH MENGAJAR AGAMA ISLAM) 2006




JADUAL KEDUA (Borang 1)

(Kaedah 23)

KAEDAH-KAEDAH PENTADBIRAN UNDANG-UNDANG ISLAM
(WILAYAH-WILAYAH PERSEKUTUAN)
(TAULIAH MENGAJAR AGAMA ISLAM) 2006


Untuk kegunaan pejabat sahaja
No. Siri: ...................................
No. Pendaftaran: ......................

PERMOHONAN BAGI TAULIAH MENGAJAR

(Warganegara)

BAHAGIAN I




A. BUTIR-BUTIR PERIBADI PEMOHON

1. Nama: ………………………………………………………...........................................……

2. No. Kad Pengenalan: …………………………………………………………..................……

3. Alamat tempat tinggal: ………………………………………………………....................……

4. No. telefon (rumah) : ………………..(telefon bimbit) : …………………….............………

5. Umur dan tarikh lahir: ……………………………………………………….................……….

6. Tempat lahir : …………………………………………………………………................………

7. Keturunan : ……………… Bangsa : …………………. Jantina : ………................……….

8. Taraf perkahwinan: ……………………………………………………................……………

9. Pekerjaan dahulu (jika ada): ……………………………………………….................……….

10. Alamat majikan dahulu (jika ada): ………………………………………...............…………

11. Pekerjaan sekarang (jika ada): ……………………………………………...................………

12. Alamat majikan sekarang (jika ada): ……………………………………….................………

13. No. telefon pejabat: ……………………………… No. faks: …………….................…………

14. *Tidak pernah/pernah disabitkan dengan kesalahan jenayah.


……………………………….
……………………………….
(Tandatangan pemohon)
(Tarikh)


………………………………..
(Nama pemohon)


__________________________________________________________
*Potong mana-mana yang tidak berkenaan.


B. BUTIR-BUTIR KELAYAKAN AGAMA/AKADEMIK

1. Tahap kelayakan agama:....................................................................................................

2. Tahap kelayakan akademik lain:........................................................................................

3. Kelayakan lain:...................................................................................................................


C. BUTIR-BUTIR PENYOKONG

1. Penyokong Pertama

Nama: …………………………………… No. Kad Pengenalan: ……………....………….

Alamat tempat tinggal: …………………..…………………………………………....………

No. telefon (rumah): ………………………… (telefon bimbit): …………………………..

Pekerjaan: ……………………….……………………………………………………..………

Hubungan dengan pemohon: ……………………………….…………………….........………


..........................................
.............................................
(Tandatangan)
(Tarikh)


2. Penyokong Kedua

Nama: ……………………………...………. No. Kad Pengenalan: ………………………

Alamat tempat tinggal: ………………………….................………………………………..

No. telefon (rumah): ………………………………(telefon bimbit): ………………………

Pekerjaan: …………………………………………………………..………………….………

Hubungan dengan pemohon: ......………………………………….…………………………


……………...…………………
………….…...........…………
(Tandatangan)
(Tarikh)


BAHAGIAN II

UNTUK KEGUNAAN PEJABAT SAHAJA

D. KEPUTUSAN JAWATANKUASA

Pemohon ini layak/tidak layak diberikan tauliah mengajar dalam Wilayah-Wilayah Persekutuan.


.............................................................
.............................................................
(Tandatangan)
Pengerusi
Jawatankuasa Pengawasan Pengajaran Agama
Wilayah-Wilayah Persekutuan
(Tarikh)




Copyright PNMB-LawNet. All rights reserved.