JADUAL KEDUA (Borang 2) (KAEDAH-KAEDAH PENTADBIRAN UNDANG-UNDANG ISLAM (WILAYAH-WILAYAH PERSEKUTUAN) (TAULIAH MENGAJAR AGAMA ISLAM) 2006

P.U. (A) 74/2006
KAEDAH-KAEDAH PENTADBIRAN UNDANG-UNDANG ISLAM (WILAYAH-WILAYAH PERSEKUTUAN) (TAULIAH MENGAJAR AGAMA ISLAM) 2006

JADUAL KEDUA (Borang 2)

[Kaedah 23]

KAEDAH-KAEDAH PENTADBIRAN UNDANG-UNDANG ISLAM
(WILAYAH-WILAYAH PERSEKUTUAN)
(TAULIAH MENGAJAR AGAMA ISLAM) 2006

Untuk kegunaan pejabat sahaja
No. Siri: ...................................
No. Pendaftaran: ......................

PERMOHONAN BAGI TAULIAH MENGAJAR

(Bukan Warganegara)

BAHAGIAN I

A. BUTIR-BUTIR PERIBADI PEMOHON

1. Nama: ………………………………………………………...........................................……

2. No. paspot: …………………………………………………………..................……

3. Kewarganegaraan: …………………………………………………………..................…

4. Alamat tempat tinggal: ………………………………………………………....................……

5. No. telefon (rumah) : ……………….. (telefon bimbit) : ……………… No. faks: ........................

6. Umur dan tarikh lahir: …………………………......... Tempat lahir : ………………………………

7. Keturunan : ……………… Bangsa : …………………. Jantina : ………................……….

8. Taraf perkahwinan: ……………………………………………………................……………

9. *Tidak pernah/pernah disabitkan dengan kesalahan jenayah.

10. Dokumen yang berikut yang disahkan dengan sempurnanya dilampirkan:

(i) satu salinan visa/pasport;

(ii) satu salinan sijil/sijil-sijil yang berkaitan;

(iii) surat tawaran untuk dilantik sebagai pengajar agama Islam atau surat jemputan oleh penganjur;

(iv) surat jaminan daripada mana-mana sekolah atau institusi pengajian Islam yang berkaitan atau surat pengesahan daripada penganjur; dan

(v) tiga keping gambar ukuran pasport.

……………………………….	……………………………….
(Tandatangan pemohon)	(Tarikh)

………………………………..
(Nama pemohon)

_____________________________________________
*Potong mana-mana yang tidak berkenaan.

B. BUTIR-BUTIR PENGANJUR

1. Nama: ..............................................................................................................................

2. Alamat: .............................................................................................................................

3. No. telefon (rumah): ………..…..(telefon bimbit): ………....…. No. faks: …......………….

4. Tarikh aktiviti diadakan: ………….......……………………………………………………...

5. Masa aktiviti diadakan: ……………........……………………………………………………

6. Tempat aktiviti diadakan: ……………........………………………………………………….

C. BUTIR-BUTIR KELAYAKAN AGAMA/AKADEMIK

1. Tahap kelayakan agama: …………………………………………................…………………

2. Tahap kelayakan akademik lain: …………………………………………...............…….…..

3. Kelayakan lain: …………………………………………………………….............………….

D. BUTIR-BUTIR PENYOKONG

1. Penyokong Pertama

Nama: …………………………………… No. Kad Pengenalan: ……………....………….

Alamat tempat tinggal: …………………..…………………………………………....………

No. telefon (rumah): ………………………… (telefon bimbit): …………………………..

Pekerjaan: ……………………….……………………………………………………..………

Hubungan dengan pemohon: ……………………………….…………………….........………

..........................................	.............................................
(Tandatangan)	(Tarikh)

2. Penyokong Kedua

Nama: ……………………………...………. No. Kad Pengenalan: ………………………

Alamat tempat tinggal: ………………………….................………………………………..

No. telefon (rumah): ………………………………(telefon bimbit): ………………………

Pekerjaan: …………………………………………………………..………………….………

Hubungan dengan pemohon: ......………………………………….…………………………

……………...…………………	………….…...........…………
(Tandatangan)	(Tarikh)

BAHAGIAN II

UNTUK KEGUNAAN PEJABAT SAHAJA

E. KEPUTUSAN JAWATANKUASA

Pemohon ini layak/tidak layak diberikan tauliah mengajar dalam Wilayah-Wilayah Persekutuan.

.............................................................	.............................................................
(Tandatangan) Pengerusi Jawatankuasa Pengawasan Pengajaran Agama Wilayah-Wilayah Persekutuan	(Tarikh)