JADUAL PERTAMA - Borang 5 (KAEDAH-KAEDAH KELUARGA ISLAM (BORANG DAN FEE) 1987

P.U. (A) 142/87
KAEDAH-KAEDAH KELUARGA ISLAM (BORANG DAN FEE) 1987

JADUAL PERTAMA - Borang 5

AKTA UNDANG-UNDANG KELUARGA ISLAM (WILAYAH PERSEKUTUAN) 1984

(Seksyen 26)

SURAT PERAKUAN NIKAH

Bilangan ................................... Tarikh Akad Nikah H/M ........................................
No. Kebenaran Berkahwin ......................................................................................
Tarikh didaftar pada H/M ..........................................................................................
Nama pengantin lelaki ............................................................................................
Umur .................................... No. Kad Pengenalan ...............................................
Alamat ........................................................................................................................
Nama pengantin perempuan ................................................................................
Umur .................................... No. Kad Pengenalan ...............................................
Alamat ........................................................................................................................
Nama wali .................................................................................................................
Umur .................................... No. Kad Pengenalan ...............................................
Alamat ........................................................................................................................
Perhubungan ............................................................................................................

Nama Saksi----

(1) ........................................................................................................................

Nombor Kad Pengenalan ..........................................Umur ....................

Alamat ...........................................................................................................

(2) ........................................................................................................................

Nombor Kad Pengenalan ..........................................Umur ....................

Alamat ...........................................................................................................

Mas kahwin .......................................................................... ringgit/tunai/hutang.
Belanja hantaran ........................................................................................ ringgit.
Pemberian lain (jika ada) ......................................................................................

..........................................................
Tandatangan Pendaftar

Pengantin lelaki telah berta'liq seperti berikut:

Saya mengaku apabila saya tinggalkan isteri saya .........................................................................................................................................

(Nama)

selama empat bulan Hijrah berturut-turut atau lebih dengan sengaja atau paksaan, dan saya atau wakil saya tiada memberi nafkah kepadanya selama tempoh masa saya yang tersebut pada hal ia taatkan saya atau saya melakukan sebarang mudarat kepada tubuh badannya, kemudian ia mengadu kepada Mahkamah Syariah dan apabila sabit aduannya di sisi Mahkamah Syariah, dan ia memberi kepada Mahkamah Syariah, yang menerima bagi pihak saya satu ringgit maka pada ketika itu tertalaq ia dengan cara talaq khul'.

..........................................................
Tandatangan Pendaftar