Saya .................................................................................................................. No. Kad Pengenalan ......................................................................
Alamat .......................................................................................................................... yang telah berkahwin mengikut Hukum Syara' dengan Nama ................................................................................................................ No. Kad Pengenalan ...................................................................... Alamat .......................................................................................................................... pada ................................. di ................................................. memohon untuk mendaftar perkahwinan itu. Bersama-sama ini disertakan salinan surat Perakuan Nikah yang diperakui sah.