| Ketua Pendaftar, |
|
| Ambil perhatian bahawa saya ..................................................... plaintif (atau defendan) yang dinamakan di atas yang beralamat di .......................................................................... telah melantik ............................................................................................................................ (nama Peguam Syarie yang baru) |
|
| untuk bertindak bagi pihak diri saya dalam prosiding ini menggantikan ............................................... (nama Peguam Syarie yang dahulu) |
|
| Alamat bagi penyampaian (nama Peguam Syarie yang baru) yang dinamakan di atas ialah ................................................................................................................... |
|
| Bertarikh pada ........................ haribulan ................. 20.......... |
|
...................................
Plaintif (atau Defendan) |
|
| Kepada defendan (atau plaintif) atau Peguam Syarienya dan kepada (dengan menamakan Peguam Syarie plaintif (atau defendan) yang dahulu) |