Hakim Mahkamah ........................................................................................................ dari sebab dan dengan kuasa yang diberi kepada saya di bawah seksyen 170(3) Kanun Acara Jenayah (Syariah) 1994 dengan ini memerintahkan supaya orang yang dituduh tersebut ditahan untuk pemerhatian di
Hospital ........................................................................................................................................
bagi tempoh ............................................................................. (tidak lebih daripada satu (1) bulan).
Dibuat di bawah tandatangan saya dan mohor Mahkamah ini pada ...................................................
19 .......................................