[Enakmen 3/92] saya..........................................................................................................
Pendakwa Syarie untuk dan bagi pihak Ketua Pendakwa Syarie dengan ini memberi sanksi bagi
pendakwaan ........................................................................................................................
kesalahan di bawah seksyen ...............................................................................................
Enakmen ......................... 19 ............. yang dikatakan telah dilakukan pada ...........................
...........................................................................................................................................
........................................................................................................................................... (nyatakan tarikh, masa dan tempat) Bertarikh .............................................
(b) Kebenaran Majlis: