Ambil perhatian bahawa saya ................................................................................. yang beralamat di .............................................. menuntut harta yang berikut yang telah diambil dalam pelaksanaan dalam tindakan ini di (nyatakan alamat) pada ........................... haribulan ....................... 20 ........... |
|
(Nyatakan wang, barang atau harta alih lain yang dituntut dan alasan-alasan tuntutan itu). |
|
Bertarikh pada ................................ haribulan ...................... 20 ........... |
|
.......................
Pihak Menuntut |
|
Alamat saya untuk penyampaian ialah .............................................................................. |
|
Kepada bailif dan pemiutang pelaksanaan (atau Peguam Syarie bagi pemiutang pelaksanaan). |