JADUAL KELIMA - BORANG 5A. (ENAKMEN KELUARGA ISLAM 1983

ENAKMEN 1 TAHUN 1983
ENAKMEN KELUARGA ISLAM 1983

JADUAL KELIMA - BORANG 5A.

BORANG 5A

NEGERI KELANTAN

ENAKMEN KELUARGA ISLAM 1983

(Seksyen 35 (1))

PERMOHONAN CERAI

Bilangan ....................................................

1. Kepada Tuan Qadhi Jajahan ........................................................................................................

Bahawa saya .................................................. Nombor Kad Pengenalan .........................................

Alamat ..........................................................................................................................................

Pekerjaan ...................................................... Pendapatan sebulan .................................................

Umur ............... memohon hendak bercerai dengan isteri /suami saya yang bernama ..........................

Nombor Kad Pengenalan ................................... Pekerjaan ................................. Umur ...................

Alamat ...........................................................................................................................................

Pendapatan sebulan ........................................................................................................................

2. Tarikh kahwin .......................................................... Bilangan Daftar ...........................................

Tempat kahwin ...............................................................................................................................

3. Kami ada mempunyai anak seramai ................................................. orang -

(1) ....................................................	Umur ....................................................	tahun.
(2)....................................................	Umur ....................................................	tahun.
(3)....................................................	Umur ....................................................	tahun.
(4)....................................................	Umur ....................................................	tahun.
(5) ....................................................	Umur ....................................................	tahun.

4. Semenjak berkahwin belum pernah bercerai/ada bercerai rujuk pada .......................................... Talak kali .....................................

5. Dia adalah isteri/suami saya yang ...............................................

6. Sebab-sebab hendak bercerai -
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................

7. Jika belaku perceraian saya sanggup /tuntut bayaran seperti di bawah ini -

(1) Nafkah edah sebulan $ ..................................	( ) bulan	jumlah	$ ...........................

(2) Nafkah anak seorang sebulan ..............................	( ) orang	jumlah	$ ...........................

(3) Muataah (saguhati) sebulan $ .................................	( )	jumlah	$ ...........................

(4) Maskahwin tunai / hutang sebulan $	( ) sebulan	jumlah	$ ...........................

(5) Lain-lain bayaran jika ada $	( )	jumlah	$ ...........................
		JUMLAH BESAR	$ ...........................

8. Nyatakan harta benda sepercarian atau dom yang akan diserahkan kepada isteri/suami ...................

Tarikh ...............................................

Tandatangan Pemohon ..................................

_____________________________________________________________________________________

* Potong yang mana tidak berkenaan.