| Ambil perhatian bahawa saya ............................................................................. yang beralamat di ................................. menuntut harta yang berikut yang telah diambil dalam pelaksanaan dalam tindakan ini di (nyatakan alamat) pada ........................... haribulan ........................... 20 .............. |
|
| (Nyatakan wang, barang atau harta alih lain yang dituntut dan alasan-alasan tuntutan ini. |
|
| Bertarikh pada ................................ haribulan .............................. 20 ............... |
|
.......................
Pihak Menuntut |
|
| Alamat saya untuk penyampaian ialah ................................................................................. |
|
| Kepada bailif dan pemiutang pelaksanaan (atau Peguam Syarie bagi pemiutang pelaksanaan). |