| Saya ................................................................................................bersumpah dan menyatakan - |
|
| 1. Saya tinggal di ......................................................................................................... dan ialah seorang ..................................................................................................................................... (nyatakan pekerjaan) |
|
| *2. (1) Saya mempunyai tuntutan yang berpatutan terhadap ....................................................yang beralamat di .......................................... untuk (di sini nyatakan dengan ringkas lagi padat tuntutan dan kausa tindakan dan segala fakta matan mengenai kes itu). |
|
| (2) Saya berhasrat untuk membawa tindakan terhadap ............................................tersebut tetapi tidak berupaya membayar fi Mahkamah baginya kerana (nyatakan sebab mengapa pemohon tidak berupaya membayar fi Mahkamah). |
|
| *3. (1) Saya ialah seorang defendan dalam tindakan ini dan mempunyai pembelaan yang baik dalam tindakan ini atas alasan-alasan yang berikut (nyatakan dengan ringkas lagi padat alasan-alasan pembelaan) |
|
| [Saya mempunyai tuntutan balas yang berpatutan terhadap plaintif bagi (nyatakan dengan ringkas lagi padat tuntutan balas itu dan segala fakta matan yang berhubungan dengannya)] |
|
| (2) Saya tidak berupaya membayar fi Mahkamah bagi pembelaan (atau tuntutan balas) saya sebab (nyatakan sebab mengapa pemohon tidak berupaya membayar fi Mahkamah). |
|
| Saya memohon kebenaran untuk *mendakwa ............................................. tersebut/membela (dan membawa suatu tuntutan balas dalam) tindakan ini sebagai orang miskin. |