JADUAL - BORANG I (KAEDAH PENTADBIRAN UGAMA ISLAM, NEGERI KEDAH MENDAFTAR ORANG MASOK UGAMA ISLAM, TAHUN 1972

K. P.U. 11/1972
KAEDAH PENTADBIRAN UGAMA ISLAM, NEGERI KEDAH MENDAFTAR ORANG MASOK UGAMA ISLAM, TAHUN 1972

JADUAL - BORANG I

BORANG I
NEGERI KEDAH

BORANG IKRAR ORANG MASOK ISLAM MENURUT KAEDAH 4

Di-bawah Sekshen 139 Undang² Pentadbiran Ugama Islam, Bil. 9 Tahun 1962

Pada ................................................. jam ........................................ pagi / petang Saya.......................................................................................... Lelaki/Perempuan Bangsa........................... Kad Pengenalan No................................... Umor............. Tahun peranakan ............................. Tarikh Beranak............................................... bekerja.................................................................................. tinggal pada masa ini .............................................................................................................................
mengaku dengan sa-benar²-nya bahawasa-nya saya dengan sempurna akal fikiran dan dengan suka hati saya sendiri, tidak di-hasut atau di-paksa oleh sa-siapa telah membuangkan Ugama ................................................. yang telah saya memelok-nya sa-lama ini dan saya suka memelok Ugama Islam kerana saya sudah chukup fikir dan perchaya bahawa Ugama Islam ia-lah sa-baik² Ugama.

2. Bapa saya nama ..................................... hidup / mati tinggal di ...............................................................

3. Ibu saya nama ........................................ hidup / mati tinggal di ................................................................

4. Saya ada / tidak mempunyai suami / isteri nama-nya ......................................................... tinggal di ................................................................................. telah / tidak memelok Ugama Islam.

5. Saya ada / tidak ada keluarga saya yang telah memelok Ugama Islam, nama-nya ................................................................................... tinggal di ...........................................................

6. Saya ada / tidak mempunyai anak sa-banyak ................. orang (sebutkan nama tiap² sa-orang, lelaki atau perempuan dan umor masing²) ........................................................................................... ......................................................................................................
.......................................................................................... .......................................................................................... .......................................................................................... .......................................................................................... ..........................................................................................

7. Saya telah menguchap dua kalimah shahadat "Ashhadu alla ilaha illallah, wa ashhadu anna Muhammadar Rasulullah," di-hadapan ............................. Kadhi Daerah ................... dan saya telah faham maksud dua kalimah shahadat itu ia-lah : saya ikrar dan mengaku dengan lidah saya serta yakin dan perchaya dengan hati saya bahawa tiada tuhan yang layak di-sembah dengan sa-benar²-nya melainkan Allah, dan saya ikrar dan mengaku dengan lidah saya serta yakin dan perchaya dengan hati saya bahawa Nabi Muhammad itu Pesuroh Allah kapada sa-kalian makhlok.

.......................
Tandatangan

KEADAAN TUBOH BADAN

Tinggi .................... kaki ............... inchi tanda² yang nampak
..............................................................
Warna kulit-nya ..............................................
Warna Rambut-nya .....................................
Warna mata-nya ...........................

BERBAGAI² PERINGATAN

_____________________________________________________________________________

Tarikh .............................................................................. Peringatan ............................
_____________________________________________________________________________

Chatitan Kadhi :

Pada ...................... jam .................. pagi / petang .............. Kadhi Daerah .................. Kedah mengaku bahawa ..................................................... yang tersebut di-sabelah ini telah berikrar di-hadapan saya di-atas tiap² perkara yang tersebut di-sabelah dan ia telah mengaku faham di-atas tiap² satu perkara itu, dan ia telah memileh nama-nya dalam Islam ........................................................ dan telah di-daftarkan nama-nya di-Mahkamah Shara'iah Daerah ....................... Kedah menjadi sa-orang Islam.

Dan ..........................................................................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................

.......................................................
Tandatangan Kadhi dan Chop Mohor

_____________________________________________________________________________________
Mustahak Kadhi ambil chatitan mengenai :

(i) Anak yang mengikut ibu atau bapa-nya memelok Ugama Islam;
atau

(ii) Anak² yang terjadi Islam dengan sebab Islam salah sa-orang daripada ibu-bapa-nya.