JADUAL 4 (PERATURAN-PERATURAN PEGUAM SYARIE (KEDAH DARUL AMAN) 2016

K. P.U. 7/2016
PERATURAN-PERATURAN PEGUAM SYARIE (KEDAH DARUL AMAN) 2016

JADUAL 4

[Subperaturan 25(2)]

PERMOHONAN PEMBAHARUAN SIJIL AMALAN GUAMAN SYARIE

Pengerusi
Jawatankuasa Peguam Syarie Negeri Kedah Darul Aman

Dengan hormatnya saya memohon bagi membaharui Sijil Amalan Guaman Syarie bagi tempoh dua belas bulan berkuat kuasa dari ……………………… hari bulan …………………… 20 …………… hingga ……………… hari bulan ………………… 20 ……………… dan butiran diri saya adalah seperti berikut:

(Hendaklah diisi oleh Pemohon dengan Huruf Besar)

1. Nama:

2. No. kad pengenalan:

3. No. siri daftar:

4. No. Sijil Peguam Syarie:

5. Tarikh tamat Sijil:

6. No. Sijil Amalan Guaman Syarie:

7. No. faks:

8. E-mel:

9. Nama dan alamat firma/pejabat:

10. Alamat surat-menyurat:

11. No. Telefon:

(a) ............................................. (Pejabat)

(b) ............................................. (Rumah)

12. Alamat kediaman:

13. Butiran lain (jika ada):

Saya dengan ini mengaku bahawa saya tidak pernah disabitkan di Malaysia atau di mana-mana negara lain atas apa-apa kesalahan jenayah dan saya bukan seorang bankrap.

Saya mengaku bahawa segala butiran yang tersebut di atas adalah benar.

Bertarikh: …………………………

……………………………………..
Tandatangan Pemohon

PERINGATAN: Pemohon hendaklah mengemukakan salinan sijil, testimoni, perakuan dan dokumen lain yang diperakui sah untuk menyokong permohonannya.

BAGI KEGUNAAN JAWATANKUASA

Tarikh diterima:
Amaun Fi:
No. Resit:
Dicatatkan dalam daftar Peguam Syarie pada:

Tarikh 19 Mei 2016
[MAIK/KHP/308/jld. 1(35); PUN(K)100-1/1/2-6]

Setiausaha
Majlis Agama Islam Negeri
Kedah Darul Aman