(b) Nama Isteri Kedua: .................................... No. K/P:.................
Alamat: ..................................................... Pekerjaan: ..............................................
(c) Nama Isteri Ketiga:...................................... No. K/P:..................
Alamat: ...................................................... Pekerjaan:...............................................
4. Nama Bakal Isteri: ........................................................ No. K/P: ..................................
Alamat: ..................................................... Pekerjaan:...............................................
5. Pernikahan saya dengan (Nama): ................................. perlu kerana ......................................
6. Perhubungan dengan isteri saya yang sedia ada dalam keadaan: Baik/Tidak Baik.
7. Saya bekerja sebagai/tidak bekerja: ......................................
8. Pendapatan bulanan saya sebanyak (Sediakan Slip Gaji yang terbaru): RM ....................
9. Lain-lain sumber pendapatan saya sebanyak (Jika ada): RM ................................
10. Saya peruntukan nafkah kepada isteri-isteri saya sebanyak:
(a) Isteri Pertama Sebanyak: RM .................
(b) Isteri Kedua Sebanyak: RM .....................
(c) Isteri Ketiga Sebanyak: RM .....................
11. Saya peruntukkan nafkah kepada bakal isteri saya sebanyak: RM .......................
12. Saya memperuntukkan nafkah kepada anak saya seramai ...............sebanyak RM ....................
13. Tempat tinggal isteri-isteri saya:
(a) Isteri Pertama: Rumah Sewa/Rumah Sendiri/Menumpang.
(b) Isteri Kedua: Rumah Sewa/Rumah Sendiri/Menumpang.
(c) Isteri Ketiga: Rumah Sewa/Rumah Sendiri/Menumpang.
14. Tempat tinggal bakal isteri saya: Rumah Sewa/Sendiri/Menumpang.
15. Saya sanggup membuat giliran kepada isteri-isteri saya:
16. Saya untukkan giliran kepada bakal isteri saya ........................... malam.
IQRAR
Bahawa dengan sesungguhnya saya beriqrar segala butir-butir yang terkandung dalam permohonan ini adalah benar. Sekiranya butir-butir ini palsu, maka saya melakukan suatu kesalahan dan boleh dkenakan hukuman mengikut Seksyen 38 Enakmen Undang-Undang Keluarga Islam 2002.