Saya ............................... No. Kad Pengenalan/Pasport: ................................ beralamat di ............................................. yang telah berkahwin mengikut Hukum Syarak dengan (nama pasangan) .......................................... No. Kad Pengenalan/Pasport: ........................................ beralamat di ............................................ pada....................... di .................................... memohon untuk mendaftarkan perkahwinan itu. Saya sertakan bersama-sama ini salinan Perakuan Nikah yang diperakui sah.