JADUAL PERTAMA - Borang 4 (KAEDAH-KAEDAH UNDANG-UNDANG KELUARGA ISLAM (BORANG DAN FI) 2003

M.P.U. 20/2003
KAEDAH-KAEDAH UNDANG-UNDANG KELUARGA ISLAM (BORANG DAN FI) 2003

JADUAL PERTAMA - Borang 4

Borang 4

ENAKMEN UNDANG-UNDANG KELUARGA ISLAM
(NEGERI MELAKA) 2002

(Seksyen 22)

BUTIR-BUTIR YANG HENDAKLAH DICATATKAN DALAM DAFTAR
PERKAHWINAN

1. Bilangan: ........................... Tarikh akad nikah (H) : .....................................................
bersamaan (M): ................................................................ Jam: ...................................

2. Tempat akad nikah: ............................... Kariah Masjid : .............................................
Daerah: .........................................................................................................................

3. Nama Pengantin Lelaki: ...............................................................................................
No. Kad Pengenalan/Pasport: .......................................... Umur: .................................
Ras: ................... Pekerjaan: ............................ Kewarganegaraan: ..............................
Alamat: .........................................................................................................................

4. Nama Saksi (1): ............................................................................................................
No. Kad Pengenalan: ....................................................................................................
Tandatangan: ................................................................................................................

Nama Saksi (2): ............................................................................................................
No. Kad Pengenalan: ....................................................................................................
Tandatangan: ................................................................................................................

5. Pengantin lelaki ada/ tidak ada isteri yang lain.

6. Nama Pengantin Perempuan: ........................................................................................
No. Kad Pengenalan/Pasport: .......................................... Umur: .................................
Ras: ................... Pekerjaan: ........................... Kewarganegaraan: ...............................
Alamat: .........................................................................................................................

7. Nama Saksi (1): ............................................................................................................
No. Kad Pengenalan: ....................................................................................................
Tandatangan: ................................................................................................................

Nama Saksi (2): ............................................................................................................
No. Kad Pengenalan: ....................................................................................................
Tandatangan: ................................................................................................................

8. Nama Wali/ Wali Hakim: .............................................................................................
No. Kad Pengenalan: ....................................................................................................

9. Pengantin perempuan ialah anak dara/ janda/ balu*, serta selesai ‘iddahnya dengan tiga quru’/ bulan/ bersalin dan bekas suaminya tidak ruju’ kepadanya dan tiada apa-apa halangan diakadkan nikahnya dan Perakuan Cerainya No .................................................... dikeluarkan oleh Pendaftar/ Mahkamah Syariah .............................................................................

10. Nama Saksi Akad Nikah (1): .....................................................................................
No. Kad Pengenalan: .................................................................................................
Tandatangan: .............................................................................................................

Nama Saksi Akad Nikah (2): .....................................................................................
No. Kad Pengenalan: .................................................................................................
Tandatangan: .............................................................................................................

11. Nama Pendaftar/Penolong Pendaftar / Wali Hakim: ..................................................
No. Kad Pengenalan: .................................................................................................

12. Mas kahwin: ............................................ tunai/ hutang: ...........................................

13. Pemberian-pemberian lain: ........................................................................................

14. Pengakuan izin pengantin perempuan:

Saya (nama pengantin perempuan)............................................................................ dengan sesungguhnya mengaku dan membenarkan Wali kepada saya (nyatakan nama Wali dan hubungannya dengan pengantin perempuan) ................................................................... untuk menikahkan saya dengan (nama pengantin lelaki) ............................................................. dengan mas kahwin sebanyak RM .............................................................................

....................................
(Tandatangan Pengantin Perempuan)

15. Pengakuan Wali :

Saya (nama Wali/Wali Hakim) .................................................................... dengan sesungguhnya mengaku dan memberikan kebenaran kepada (nama Wakil) ...... .................................... untuk menjadi wakil saya untuk mengakadkan nikah (nyatakan nama pengantin perempuan dan hubungannya dengan Wali) ............................................................................................ dengan (nama pengantin lelaki) ..................................................................... dengan mas kahwin sebanyak RM......................... dan saya dengan sesungguhnya mengaku bahawa pengantin perempuan ini tidak dihalang untuk dinikahkan mengikut Hukum Syarak.

................................
(Tandatangan Wali/Wali Hakim)

16. Lafaz Ta’liq :

Saya (nama suami) ........................ dengan ini berta’liq bahawa—

(a) apabila saya tinggalkan isteri saya (

nama isteri

) ................................. selama empat bulan qamariah berturut-turut atau lebih sama ada dengan sengaja atau dengan paksa; atau

(b) jika saya atau wakil saya tidak memberikan nafkah kepadanya selama empat bulan

qamariah

berturut-turut atau lebih sedangkan dia taat kepada saya; atau

(c) jika saya menyebabkan mudarat terhadap tubuh badannya atau kehormatannya atau harta bendanya, atau menyebabkan penganiayaan atau sebarang

darar syarie

dan kemudian dia mengadu kepada Mahkamah Syariah dan jika sabit aduannya di sisi Mahkamah Syariah, dan dia memberikan kepada Mahkamah Syariah yang menerima sepuluh ringgit bagi pihak saya, maka pada ketika itu tertalaq dia dengan talaq khulu’.

................................................
(Tandatangan Pengantin Lelaki yang Berta’liq)

17. Catatan Pendaftar:

Saya mengaku dengan sesungguhnya bahawa butir-butir yang terkandung dalam Borang ini adalah benar sebagaimana yang diberikan oleh orang yang dinyatakan dalamnya dan saya berpuas hati dengan butiran tersebut, oleh itu pernikahan dijalankan.

Tarikh: H/M.........................

..........................
(Tandatangan Pendaftar)