JADUAL PERTAMA - Borang 1 (KAEDAH-KAEDAH UNDANG-UNDANG KELUARGA ISLAM (BORANG DAN FI) 2003

M.P.U. 20/2003
KAEDAH-KAEDAH UNDANG-UNDANG KELUARGA ISLAM (BORANG DAN FI) 2003

JADUAL PERTAMA - Borang 1

Borang 1

ENAKMEN UNDANG-UNDANG KELUARGA ISLAM
(NEGERI MELAKA) 2002

(Seksyen 16)

PERMOHONAN UNTUK KEBENARAN BERKAHWIN

A. BUTIR-BUTIR PEMOHON (LELAKI/PEREMPUAN*)

1. Nama: ...........................................................
2. No. Kad Pengenalan/Pasport: .............................................
3. Tarikh Lahir: .................................... 4. Umur : .........................
5. Alamat: ...................................................................................
6. Ras: ................................................... 7. Kewarganegaraan: .........................
8. Kelulusan Akademik: .............................................
9. Pekerjaan: ....................... 10. Pendapatan: ............
11. Tarikh masuk Islam (jika berkenaan): ....................

B. BUTIR-BUTIR PASANGAN (LELAKI/PEREMPUAN*)

1. Nama: ...................................................
2. No. Kad Pengenalan/Pasport: .........................................
3. Tarikh Lahir: ..................... 4. Umur: ..............................
5. Alamat: ...................................................
6. Ras: ................................... 7. Kewarganegaraan: ........................
8. Kelulusan Akademik: ................................
9. Pekerjaan: .................. 10. Pendapatan: ............
11. Tarikh masuk Islam (jika berkenaan): ...................

C. BUTIR-BUTIR WALI (BAGI PEREMPUAN)

1. Nama: ...................................
2. No. Kad Pengenalan/Pasport: .......................
3. Tarikh Lahir: ................ 4. Umur: .................
5. Alamat: .....................................................
6. Hubungan Wali dengan Pemohon: ..................

7. Saya dengan ini sesungguhnya mengaku bahawa segala butir yang terkandung dalam Borang ini adalah benar dan sekiranya mana-mana butir itu palsu maka saya telah melakukan suatu kesalahan yang boleh dihukum di bawah seksyen 38 Enakmen Undang-Undang Keluarga Islam (Negeri Melaka) 2002.

Tarikh: H/M .........................

.....................
(Tandatangan Wali)

D. BUTIR-BUTIR PERKAHWINAN

Perkahwinan yang dicadangkan akan dilangsungkan pada ................................ H/M di (alamat) ................................................

E. PENGAKUAN PEMOHON

1. Saya dengan ini sesungguhnya mengaku bahawa saya ialah seorang teruna/ duda / yang sudah beristeri ................. anak dara /janda/ balu/thayyib*.

2. Bilangan Perakuan Cerai / Kematian (jika duda / janda / balu): ........................

3. Saya dengan ini sesungguhnya mengaku bahawa segala butir di atas adalah benar dan sekiranya mana-mana butir itu palsu maka saya telah melakukan suatu kesalahan yang boleh dihukum di bawah seksyen 38 Enakmen Keluarga Islam (Negeri Melaka) 2002.

Tarikh: H/M .........................

........................
(Tandatangan Pemohon)

F. PENGESAHAN STATUS PEMOHON

Pengesahan oleh Penolong Pendaftar Perkahwinan, Perceraian dan Ruju’ Orang Islam Negeri Melaka.

Saya dengan ini mengesahkan bahawa berdasarkan maklumat dan dokumen yang diberikan oleh pemohon, pemohon ialah seorang teruna/ duda/ yang sudah beristeri ............... anak dara / janda / balu / thayyib*.

Tarikh: H/M .........................

.........................
(Nama dan Tandatangan
Penolong Pendaftar)

UNTUK KEGUNAAN PEJABAT (Diisi oleh Pendaftar)

Permohonan berkahwin daripada ..........................................................................................
(Nama Pemohon)

DILULUSKAN / TIDAK DILULUSKAN *

Tarikh: H/M .........................

.............................
(Nama dan Tandatangan Pendaftar)

(*)Potong mana-mana yang tidak berkenaan.