JADUAL PERTAMA - Borang 13 (KAEDAH-KAEDAH UNDANG-UNDANG KELUARGA ISLAM (BORANG DAN FI) 2003

M.P.U. 20/2003
KAEDAH-KAEDAH UNDANG-UNDANG KELUARGA ISLAM (BORANG DAN FI) 2003

JADUAL PERTAMA - Borang 13

ENAKMEN UNDANG-UNDANG KELUARGA ISLAM
(NEGERI MELAKA) 2002

(Seksyen 53)

PERMOHONAN UNTUK FASAKH

Bilangan:..........................

Kepada Pendaftar Mahkamah Syariah:

1. Saya, .............................................. No. Kad Pengenalan: ................................................ Umur: ............................................ Alamat: .................................................................. Pekerjaan: ......................................................... Pendapatan sebulan: .................. memohon perintah untuk membubarkan perkahwinan (fasakh) dengan suami saya yang bernama ...................................................... No. Kad Pengenalan: .......................................... Umur:. ...................... Alamat: ........................................ Pekerjaan: ...................................... Pendapatan sebulan:....................

2. Tarikh berkahwin M/H: ....................................... Bilangan pendaftaran: .................... Tempoh berkahwin: ......................................... Cara berkahwin: ...........................................

3. Kami mempunyai anak seramai .............................. orang.

(1) ............................................. umur ................ lelaki/perempuan*

(2) ............................................. umur ................ lelaki/perempuan*

(3) ............................................. umur ................ lelaki/perempuan*

(4) ............................................. umur ................ lelaki/perempuan*

(5) ............................................. umur ................ lelaki/perempuan*

(6) ............................................. umur ................ lelaki/perempuan*

4. Kami pernah bercerai/belum pernah bercerai/ruju’ * pada ........................................... Talaq kali ..............................................

5. Alasan-alasan untuk fasakh: ..........................................................................

6. Nyatakan harta sepencarian yang akan dituntut oleh/diserahkan* kepada isteri/suami *....................................................................

7. Peruntukan bagi pemeliharaan dan penjagaan anak-anak .......................................................

Tarikh: H/M............................

.......................................

(Tandatangan Pemohon)

(*) Potong mana-mana yang tidak berkenaan.