JADUAL PERTAMA - Borang 14 (KAEDAH-KAEDAH UNDANG-UNDANG KELUARGA ISLAM (BORANG DAN FI) 2003

M.P.U. 20/2003
KAEDAH-KAEDAH UNDANG-UNDANG KELUARGA ISLAM (BORANG DAN FI) 2003

JADUAL PERTAMA - Borang 14

ENAKMEN UNDANG-UNDANG KELUARGA ISLAM
(NEGERI MELAKA) 2002

(Seksyen 54)

PERMOHONAN PERAKUAN ANGGAPAN MATI

Kepada
Pendaftar
Mahkamah Syariah
................................................
................................................

1. Saya (nama Pemohon): ..................................................... No. Kad Pengenalan/ Pasport: .................................. Umur: ............................ Tarikh lahir: .................................. Alamat: ............................................. yang telah berkahwin dengan: ...................................................

(nama)

No. Kad Pengenalan/ Pasport: ............................................. Tarikh lahir: .................................. Alamat: ........................................... memohon perakuan anggapan kematian di atas suami saya ............................................................................................

(nama)

2. Sebab-sebab permohonan saya adalah seperti yang berikut:
..........................................................................................................................
..........................................................................................................................

3. Saya sertakan bersama ini Perakuan Perkahwinan Nikah Bilangan:............................

4. Keterangan lain (jika ada): .................................................................................................

5. Saya mengaku bahawa semua keterangan dan butir-butir di atas adalah benar.

Di hadapan saya,

Tarikh : H/M.........................	...................................... (Tandatangan Pemohon)

Tarikh : H/M........................	........................................................ (Tandatangan Pendaftar Mahkamah Syariah/Hakim Syarie)

	........................................ (Nama Pendaftar/Hakim Syarie)

(Meterai)