Saya...............................................................................................No.Kad Pengenalan.......................................................
Alamat..................................................................... yang telah berkahwin mengikut Hukum Syara' dengan Nama..................................................................... No.Kad Pengenalan....................................................... Alamat........................................................... pada...........................di...................... memohon untuk mendaftarkan perkahwinan itu. Bersama-sama ini disertakan salinan Surat Perakuan Nikah yang diperakui sah.