JADUAL - Borang A (KAEDAH-KAEDAH PEGUAM SYARIE (PERAK) 2003

Pk. P.U. 17/2003
KAEDAH-KAEDAH PEGUAM SYARIE (PERAK) 2003

JADUAL - Borang A

JADUAL

ENAKMEN PENTADBIRAN AGAMA ISLAM 1992

KAEDAH-KAEDAH PEGUAM SYARIE (PERAK) 2003

BORANG A

[Subkaedah 10(1)]

PERMOHONAN UNTUK DITERIMA SEBAGAI PEGUAM SYARIE

Kepada,

Setiausaha Jawatankuasa,
Jawatankuasa Penerimaan Peguam Syarie
Negeri Perak Darul Ridzuan.

Dengan hormatnya saya memohon diterima sebagai seorang Peguam Syarie dan butir-butir diri saya adalah seperti yang berikut:

(Hendaklah diisi oleh Pemohon dengan Huruf Besar)

1. Nama :

2. Nama-nama lain (jika ada) :

3. Nombor Kad Pengenalan :

4. Jantina :

5. Tarikh Lahir :

6. Tempat Lahir :

7. Status Perkahwinan :

8. Kewarganegaraan :

9. Ras :

10. Agama :

11. Nama dan Alamat Firma :

(sekiranya pemohon seorang peguam bela dan peguam cara)

12. Alamat Surat-menyurat :

13. Nombor Telefon : (a) ............................................... (P)

(b) .............................................. (R)

14. Alamat Kediaman :

15. Kelayakan :

16. Pengalaman :

18. Butiran lain (jika ada) :

Saya dengan ini mengaku bahawa saya tidak pernah disabitkan di Malaysia atau di mana-mana negara lain atas apa-apa kesalahan jenayah dan saya bukan seorang bankrap.

Saya mengaku bahawa segala butiran yang tersebut di atas adalah benar.

Bertarikh : ..........................

.......................................................
Tandatangan Pemohon

PERINGATAN :

Pemohon hendaklah mengemukakan salinan-salinan sijil, testimonial, perakuan-perakuan dan dokumen-dokumen lain yang berkaitan yang diperakui sah untuk menyokong permohonannya.