JADUAL - Borang D (KAEDAH-KAEDAH PEGUAM SYARIE (PERAK) 2003

Pk. P.U. 17/2003
KAEDAH-KAEDAH PEGUAM SYARIE (PERAK) 2003

JADUAL - Borang D

ENAKMEN PENTADBIRAN AGAMA ISLAM 1992

KAEDAH-KAEDAH PEGUAM SYARIE (PERAK) 2003

BORANG D

[Subkaedah 16(2)]

PERMOHONAN PEMBAHARUAN SIJIL AMALAN GUAMAN SYARIE

Pengerusi
Jawatankuasa Penerimaan Peguam Syarie
Negeri Perak Darul Ridzuan

Dengan hormatnya saya memohon bagi pembaharuan Sijil Amalan Guaman Syarie bagi tempoh dua belas bulan mulai dari............................... hingga .................. dan butiran diri saya adalah seperti yang berikut:

(Hendaklah diisi oleh Pemohon dengan Huruf Besar)

1. Nama :

2. No. Kad Pengenalan :

3. No. Siri Daftar :

4. No. Sijil Peguam Syarie :

5. Tarikh Tamat Sijil :

6. No. Sijil Amalan Guaman Syarie :

7. No. Faks :

8. E-mel :

9. Nama dan Alamat Firma :

(sekiranya pemohon seorang peguam bela dan peguam cara)

10. Alamat Surat-menyurat

11. Nombor Telefon : (a) ............................................... (P)

(b) .............................................. (R)

12. Alamat Kediaman :

13. Butiran lain (jika ada) :

Saya dengan ini mengaku bahawa saya tidak pernah disabitkan di Malaysia atau di mana-mana negara lain atas apa-apa kesalahan jenayah dan saya bukan seorang bankrap.

Saya mengaku bahawa segala butiran yang tersebut di atas adalah benar.

Bertarikh ................................

............................................
Tandatangan Pemohon

PERINGATAN :

Pemohon hendaklah mengemukakan salinan-salinan sijil, testimonial, perakuan-perakuan dan dokumen-dokumen lain yang berkaitan yang diperakui sah untuk menyokong permohonannya.

--------------------------------------------------------

BAGI KEGUNAAN JAWATANKUASA

Tarikh diterima :

Amaun Fi :

No. Resit :

Dicatatkan dalam Daftar Peguam Syarie pada :

Dibuat 17 November 2003
[PSUK.PK.(BPK) lA 355/525/907; PU. Pk. 70/2003]

..................................................................
Yang Dipertua
Majlis Agama Islam dan
'Adat Melayu Perak