Swk. L.N. 74/1992
KAEDAH-KAEDAH UNDANG-UNDANG KELUARGA ISLAM (BORANG DAN FEE) 1992
JADUAL PERTAMA - BORANG 1.
| ORDINAN UNDANG-UNDANG KELUARGA ISLAM, 1991
(Seksyen 7/12(3)/14(1)(5)/16(1)(6)/21)
PERMOHONAN UNTUK KEBENARAN KAHWIN/BERKAHWIN DI BAWAH UMUR/ BERWALIHAKIM/BERCERAI SEBELUM JIMAK/BERPOLIGAMI | |
1. Nama Penuh 
Nama lain 
(Jika Ada)
No. Kad Pengenalan/           
pasport
Tarikh Lahir       
Kerakyatan/ Taraf Penduduk ______________
Pekerjaan ____________________________ | Agama asal ____________________
Bangsa ________________________
Pendidikan Tertinggi ______________
Taraf Perkahwinan ________________ |
Alamat __________________________________________________________________
2. Saya memohon Berkahwin Dengan 
 | No. Kad Pengenalan/           
pasport
Tarikh Lahir       
Kerakyatan/ Taraf Penduduk ______________
Pekerjaan ____________________________ | Agama asal ____________________
Bangsa ________________________
Pendidikan Tertinggi ______________
Taraf Perkahwinan ________________ |
| Alamat __________________________________________________________________
Tarikh dan Tempat Pernikahan yang Dicadangkan ________________________________
Mas Kahwin Tunai Atau Hutang _______________________________________________
Belanjan Hantaran _________________________________________________________
Pemberian Lain (Jika Ada) ___________________________________________________ |
3. Saksi Akad Nikah Saya:
3.1 Nama 
Umur __________________________
No. Kad Pengenalan / Pasport 
Alamat ___________________________________________________________
3.2 Nama 
Umur __________________________
No. Kad Pengenalan / Pasport 
Alamat ___________________________________________________________
3.3 Nama 
Umur __________________________
No. Kad Pengenalan / Pasport 
Alamat ___________________________________________________________
3.4 Nama 
Umur __________________________
No. Kad Pengenalan / Pasport 
Alamat ___________________________________________________________
4. Wali Saya 
Tarikh Lahir 
No. Kad Pengenalan / Pasport 
Hubungan Wali Dengan Saya __________________________________________
Alamat ____________________________________________________________
5. Keizinan Pengantin Perempuan :
Saya 
Dengan Ini Mengizinkan
Wali Saya 
Mengakadnikah Saya
Dengan 
Dengan Mas Kahwinnya
Sebanyak _____________________________ Tunai/Hutang
6. Pengakuan Wali:
Saya Mengaku Bahawa Saya 
No. Kad Pengenalan/Pasport 
Adalah Wali Kepada
No. Kad Pengenalan/Pasport 
Bersetuju/Tidak Bersetuju Dengan Perkahwinan Yang Dicaangkan Itu.
Tarikh: _________________
______________________
(Tandatangan Wali)
7. Perwakilan Wali:
*Saya Sendiri Akan Mengakadnikahkan Perkahwinan Ini.
* Saya Berwakil Kepada 
No. Kad Pengenalan/Pasport 
Di Alamat
Yang Berkhidmat Sebagai _________________________________________
Mengakadnikahkan 
Dengan 
Dengan Mas Kahwinnya Sebanyak
$______________________________ Tunai/Hutang
Sekiranya Tuan Tidak Dapat Menjalankan Akadnikah Tersebut Maka Saya Izinkan Tuan Mewakili Sesiapa Yang Layak, Bagi Pihak Diri Saya Untuk Mengakadnikahkan Perkahwinan Tersebut.
Tarikh ________________________________________________
(Tandatangan Wali)
8. Ruangan Di Bawah Ini Hendaklah Diisi Oleh Majikan/Ketua Masyarakat/Ketua Kaum* Dari Kawasan Pengantin Perempuan/Lelaki* Tinggal.
Dengan Ini Saya Mengesahkan Bahawa _____________________ Adalah Seorang Teruna/Anak Dara/Janda/Balu/Beristeri*. Jika Pengesahan Ini Palsu, Maka Saya Adalah Melakukan Suatu Kesalahan dan Sabit Kesalahan Boleh Dikenakan Hukuman Mengikut Seksyen 36 Ordinan Undang-Undang Keluarga Islam, 1991.
Tarikh _______________ H/M
Bersamaan
COP___________________________
(Tandatangan Majikan/Ketua
Masyarakat/Ketua Kaum)
9. Lafaz Taklik Di Bawah Dibaca Dan Ditandatangani Setelah Akad Nikah:
"*Saya Mengaku Apabila Saya Tinggalkan Isteri Saya
_____________________________________________________________________________________(Nama)
selama empat bulan Hijrah berturut-turut atau lebih dengan sengaja atau paksaan dan saya atau wakil saya tiada memberi nafkah kepadanya selama tempoh masa yang tersebut padahal dia taatkan saya atau saya tiada bercampur dengan isteri saya itu selama empat bulan Hijrah berturut-turut atau saya melakukan sebarang mudarat kepada tubuh badannya atau kehormatannya atau harta bendanya kemudian dia mengadu kepada Mahkamah Syariah dan apabila sabit aduannya di sisi Mahkamah Syariah dan dia memberi kepada Mahkamah Syariah, yang menerima bagi pihak saya satu ringgit maka pada ketika itu tertalak dia dengan cara Talak Khulu'.".
Tandatangan Suami ____________________________
Nama _______________________________________
Tandatangan Isteri _____________________________
Nama _______________________________________
10. Ikrar
Kami Mengaku Bahawa Segala Butir-Butir Yang Diberikan Itu Adalah Benar, Jika Mana-Mana Butir Itu Palsu, Maka Kami Adalah Melakukan Suatu Kesalahan Dan Sabit Kesalahan Boleh Dikenakan Hukuman Mengikut Seksyen 36 Ordinan Undang-Undang Keluarga Islam, 1991.
| ___________________ | | _______________________ | | ______________________ |
| (Tandatangan Pemohon Lelaki) | | (Tandatangan Pemohon Perempuan) | | (Tandatangan Wali) |
UNTUK KEGUNAAN PEJABAT
No. Surat Nikah 
Tarikh Keluar 
Untuk Diisi Oleh Ketua Pendaftar/Pendaftar/Penolong Pendaftar
Saya Mengesahkan Bahawa Akad Nikah Telah Dijalankan Dengan Sempurna.
Nama 
No. Kad Pengenalan/Pasport 
No. Tauliah 
Tarikh 
COP RASMI____________________
(Tandatangan)
Perhatian:
Pemohon Perkahwinan Bawah Umur/Wali Hakim/Perceraian Sebelum Jimak Hendaklah Mengisi Lampiran A Dan Pemohon Berpoligami Mengisi Lampiran B.
Copyright © PNMB-LawNet. All rights reserved.