JADUAL PERTAMA - LAMPIRAN B. (KAEDAH-KAEDAH UNDANG-UNDANG KELUARGA ISLAM (BORANG DAN FEE) 1992

Swk. L.N. 74/1992
KAEDAH-KAEDAH UNDANG-UNDANG KELUARGA ISLAM (BORANG DAN FEE) 1992

JADUAL PERTAMA - LAMPIRAN B.

(UNTUK DIISI OLEH PEMOHON BERPOLIGAMI)

1. Butir-butir anak/tanggungan bakal isteri (Jika ada)

Nama	No. K.P./Pasport*	Tarikh Lahir	Alamat
(a)
(b)
(c)
(d)
(e)

2. Bilangan isteri sekarang

3. Butir-butir isteri/isteri-isteri* sekarang :

Nama	No. K.P./Pasport*	Tarikh Lahir	Alamat
(a)
(b)
(c)

4. Butir-butir anak/tanggungan dengan isteri/isteri-isteri* sekarang atau dahulu:

Nama	No. K.P./Pasport*	Tarikh Lahir	Alamat
(a)
(b)
(c)
(d)

5. Pendapatan _________________________________________________________________________

(Sertakan Penyata Cukai Pendapatan/Surat Majikan)

6. Perbelanjaan sebulan kerana tanggungan dengan isteri sekarang:

1.	Nafkah	$

2.	Sewa Rumah	$

3.	Hutang Rumah	$

4.	Hutang Kenderaan	$

5.	Hutang Bank	$

6.	Hutang-Hutang Lain	$

7.	Lain-lain Tanggungan	$

7. Saya telah/tidak* mendapat pandangan dari isteri/isteri-isteri saya mengenai permohonan saya ini dan dia/mereka* telah/tidak bersetuju*

8. Saya mengaku bahawa segala butir-butir yang tersebut di atas adalah benar. Jika mana-mana butir-butir itu palsu, maka saya adalah melakukan suatu kesalahan dan sabit kesalahan boleh dikenakan hukuman mengikut seksyen 36** Ordinan Undang-Undang Keluarga Islam, 1991.

Tarikh _____________________ H/M ___________________________

Tandatangan Pemohon

* Potong mana yang tidak berkenaan.
** Seksyen 36 berbunyi seperti berikut:
"36. Jika seseorang, bagi maksud mendapatkan suatu perkahwinan dilakukan di bawah Ordinan ini, sengaja membuat sesuatu akuan atau pernyataan yang palsu, maka orang itu adalah melakukan suatu kesalahan dan hendaklah dihukum denda tidak melebihi satu ribu ringgit atau penjara tidak melebihi enam bulan atau kedua-duanya denda dan penjara itu".