JADUAL PERTAMA - BORANG 1. (KAEDAH-KAEDAH PROSIDING HAL EHWAL SUAMI ISTERI, 1992

Swk. L.N. 73/1992
KAEDAH-KAEDAH PROSIDING HAL EHWAL SUAMI ISTERI, 1992

JADUAL PERTAMA - BORANG 1.

ORDINAN UNDANG-UNDANG KELUARGA ISLAM, 1991

(Seksyen 45,48 dan 51)

PERMOHONAN UNTUK PERCERAIAN, PERCERAIAN TAKLIK/FASAKH*

1.Butir Suami	2.Butir Isteri	3.Butir Perkahwinan	4. Butir Anak
1.Butir Suami	2.Butir Isteri	3.Butir Perkahwinan	Nama	K.P./S.K.	T.Lahir
Nama Penuh :		No.Surat Nikah:
No. Kad Pengenalan:		Tarikh Nikah :
Alamat:		Tempat Nikah:
Pekerjaan:		Cara Perkahwinan:
Pendapatan:		Butir-butir Perkahwinan Terdahulu (Catatkan pada kertas lain)
Bangsa:		No. Kes Permohonan:
Agama Asal:		Nama Pihak-pihak
Tarikh Lahir:		Tempat Prosiding:
		Keputusan Peringkat Prosiding (Catatkan pada kertas lain)
		Tarikh Keputusan Perbicaraan (jika belum diputuskan)

5. Alasan-alasan Fasakh	7. Alasan Perceraian Bukan Kerana Taklik/Fasakh	9. Tempat Tinggal Semasa Iddah
Suami Hilang Lebih Daripada Satu Bulan. _______ Suami Tidak Memberi Nafkah Selama Tiga Bulan _______ Suami Telah Dihukum Penjara Selama Tiga Tahun Atau Lebih _______ Suami Tidak Menunaikan Nafkah Batin Satu Tahun _______ Suami Mati Pucuk Pada Masa Perkahwinan _______ Suami Gila Selama Dua Tahun _______ Suami Melakukan Penganiayaan _______ Suami Menghidap Penyakit Kusta/ Aids/Kelamin Yang Berjangkit _______ 6. Alasan-Alasan Taklik Suami Tidak Memberi Belanja 4 Bulan Hijrah Berturut-turut _______ Suami Meninggalkan Saya Selama 4 Bulan Hijrah Berturut-turut _______ Suami Melakukan Mudarat Pada Tubuh/Jiwa/Kehormatan/ Harta Benda* _______	8. Saya Bercadang Untuk Membayar/menerima Seperti Berikut: (a) Nafkah Semasa Tempoh Iddah $ (b) Nafkah Anak-Anak $ Seorang $ (c) Muta'ah $ (d) Mas Kahwin $ (e) Bayaran-Bayaran Lain (jika ada) $ --------- Jumlah ---------	10. Cadangan Untuk Pemeliharaan Anak-Anak. 11. Butir-Butir Tentang Harta Sepencarian dan Cadangan Untuk Pembahagian Harta Tersebut (jika ada):

12. Nyatakan Syarat-Syarat Perjanjian Tentang Nafkah dan Tempat Tinggal Isteri Dan Anak-Anak, Penjagaan Anak-Anak dan Pembahagian Aset Yang Diperolehi Bersama (jika Ada)

13. Kami Telah/Belum Pernah Bercerai/Rujuk* Pada .................. Talak Yang Ke ........................... Dia Adalah Isteri/Suami* Saya Yang Ke ...............

14. Butir-Butir Mengenai Harta Yang Di Minta.

15. Saya Mengaku Bahawa Segala Butir-Butir Yang Terkandung Dalam Borang ini Adalah Benar. Jika Mana-Mana Butir Ini Palsu, Maka Saya Adalah Melakukan Suatu Kesalahan Dan Sabit Kesalahan Boleh Dikenakan Hukuman Mengikut Seksyen 36 Ordinan Undang-Undang Keluarga Islam, 1991.

..............................................
(Tandatangan Pemohon)

Tarikh ............... H
M

Tanda _/ Pada Kotak Yang Berkenaan
*Potong Yang Mana Tidak Berkenaan