Sel. P.U. 19/2009
KAEDAH-KAEDAH PERKAHWINAN, CERAI DAN RUJUK (BORANG DAN FI) 2009
JADUAL PERTAMA
BORANG 1
[Seksyen 4]
ENAKMEN UNDANG-UNDANG KELUARGA ISLAM
(NEGERI SELANGOR) 2003
AKUAN PENGESAHAN PEMASTAUTINAN
A. TERMA DAN SYARAT PERMOHONAN:
1. Pemohon mestilah tinggal sekurang-kurangnya 4 bulan atau lebih di dalam Kariah di mana permohonan ini dibuat.
2. Satu salinan kad pengenalan pemohon.
3. Satu salinan kad pengenalan saksi atau satu salinan bil elektrik, bil air atau bil telefon terkini.
4. Pengesahan hendaklah dibuat oleh: Penghulu/Ketua Kampung/Pengerusi Jawatankuasa Kemajuan dan Keselamatan Kampung/Nazir/Pengerusi Jawatankuasa Penduduk/Pengerusi Taman Perumahan.
B. BUTIRAN PEMOHON:
1. Nama: ............................................................................................................................................
2. No. Kad Pengenalan/Pasport: ..................................................................................................
3. Alamat dalam Kad Pengenalan/Pasport: ...............................................................................
..............................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................
4. Alamat Kediaman: ........................................................................................................................
...............................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................
5. No. Telefon: (R) ...................................(P) ..................................... (H/P) ...................................
6. Nama Masjid/Kariah: ....................................................Daerah: ................................................
7. Tempoh menetap di Negeri Selangor: ................................Tahun ..................................... Bulan
C. PERAKUAN PEMOHON:
Saya mengaku bahawa segala maklumat yang saya kemukakan adalah benar.
| Tarikh: Hijrah/ Masihi ...................................... | ......................................................
Tandatangan Pemohon |
D. BUTIRAN SAKSI:
1. Nama: ............................................................................................................................................
2. No. Kad Pengenalan/Pasport: .......................................................................................................
3. Alamat kediaman: .........................................................................................................................
........................................................................................................................................................
4. No. Telefon: (R)....................................(P) .............................(H/P) ..........................................
Saya mengaku bahawa segala maklumat yang dikemukakan di atas adalah benar.
E. PENGESAHAN PEMASTAUTINAN:
Saya ................................................................................................................ (Nama individu yang mengesahkan dokumen)No. Kad Pengenalan/Pasport: ............................................ sebagai ................................................................. (Jawatan) setelah meneliti butir-butir yang dikemukakan, adalah berpuas hati dengan perakuan dan maklumat yang diberikan oleh ............................................................................. (Nama pemohon) Oleh yang demikian, saya mengesahkan bahawa beliau adalah salah seorang pemastautin di dalam kawasan saya dan telah tinggal di kawasan ini selama ................ tahun .................. bulan.
| Tarikh: Hijrah/ Masihi ...................................... | .............................................................
Tandatangan dan Cop Rasmi Jawatan |
BORANG 2A
[Seksyen 16]
ENAKMEN UNDANG-UNDANG KELUARGA ISLAM
(NEGERI SELANGOR) 2003
PERMOHONAN KEBENARAN BERKAHWIN (LELAKI)
1. Nama: ............................................................................................................................................
2. No. Kad Pengenalan/Pasport: .............................................Warganegara: ...................................
Tarikh Lahir: .................................................................Bangsa: ......................................................
Alamat (Rumah): ..............................................................................................................................
Kelulusan Akademik: ........................................................................................................................
Pekerjaan: ...................................................................... Pendapatan: ..............................................
Alamat (Pejabat): ..............................................................................................................................
No. Telefon: (R) ............................................(P) .....................................(H/P) ...............................
Tarikh Masuk Islam (jika mualaf): ................................ No. Kad Perakuan Islam: .........................
3. Saya memohon berkahwin dengan: ..............................................................................................
No. Kad Pengenalan/Pasport: ...........................................................................................................
Warganegara: ....................................................................................................................................
Tarikh Lahir: ................................................................ Bangsa: ......................................................
Alamat (Rumah): ..............................................................................................................................
Kelulusan Akademik: ........................................................................................................................
Pekerjaan: .............................................................................. Pendapatan: ......................................
Alamat (Pejabat): ..............................................................................................................................
No. Telefon: (R) ...................................... (P) ................................. (H/P) .......................................
Tarikh Masuk Islam (jika mualaf): ............................. No. Kad Perakuan Islam: ............................
4. Saya memohon untuk melangsungkan perkahwinan (akad nikah) ini pada Hijrah/ Masihi .........
beralamat di: ......................................................................................................................................
Nama Masjid/Kariah: ...................................................Daerah: ............................................
Negeri: ..........................................................Negara: ...........................................................
5. Saya ialah seorang *teruna/duda.
5.1 Jika duda cerai mati, No. Sijil Kematian Isteri: ........................................................................
5.2 Jika duda cerai hidup, No. Surat Perakuan Cerai: ....................................................................
6. Saksi bagi pengesahan butiran diri pemohon ialah:
i. Nama: .............................................................................................................................................
No. Kad Pengenalan/Pasport: .........................................................................................................
Alamat (Rumah): ............................................................................................................................
Alamat (Pejabat): ............................................................................................................................
No. Telefon: (R) .......................................(P) ...................................(H/P) ...................................
ii. Nama: ............................................................................................................................................
No. Kad Pengenalan/Pasport: .........................................................................................................
Alamat (Rumah): ............................................................................................................................
Alamat (Pejabat): ............................................................................................................................
No. Telefon: (R) ..............................(P) ................................(H/P) .................................
PENGAKUAN PEMOHON DAN SAKSI
Kami mengaku segala maklumat yang terkandung di dalam borang ini adalah benar dan sekiranya mana-mana maklumat itu palsu maka kami melakukan suatu kesalahan dan boleh dihukum di bawah seksyen 38, Enakmen Undang-undang Keluarga Islam (Negeri Selangor) 2003 “Jika seseorang, bagi maksud mendapatkan suatu perkahwinan dilakukan di bawah Enakmen ini, sengaja membuat sesuatu akuan, atau pernyataan yang palsu, maka orang itu adalah melakukan suatu kesalahan dan hendaklah dihukum denda tidak melebihi dua ribu ringgit atau penjara tidak melebihi setahun atau kedua-duanya denda dan penjara itu.”
| Tarikh: Hijrah / Masihi ………………………. | .............................................................
Tandatangan Pemohon |
| Tarikh: Hijrah / Masihi ………………………. | ...............................................................
Tandatangan Saksi Pertama |
| Tarikh: Hijrah / Masihi ………………………. | .............................................................
Tandatangan Saksi Kedua |
ULASAN PENOLONG PENDAFTAR NIKAH
Semua keterangan yang tercatat oleh pemohon di atas ini adalah benar dan dia adalah seorang yang *bujang/bercerai hidup/bercerai mati pada …………..............……...…............. berdasarkan keterangan oleh *dua orang saksi/surat perakuan cerai/no. sijil kematian/perintah faraq oleh Mahkamah Syariah saman no. ..........................................................................................................
KETERANGAN LAIN:
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
| Tarikh: Hijrah/ Masihi ...................................... | .............................................................................
Tandatangan Penolong Pendaftar Nikah
dan Cop Rasmi |
ULASAN KETUA PENDAFTAR/PENDAFTAR
Permohonan *diluluskan/tidak diluluskan.
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
| Tarikh: Hijrah / Masihi ……………………. | .........................................................................
Tandatangan Ketua Pendaftar Nikah
dan Cop Rasmi |
Peringatan: Permohonan ini hendaklah disampaikan kepada Pendaftar sekurang-kurangnya tujuh hari sebelum tarikh akad nikah dijalankan.
* Potong yang tidak berkenaan.
BORANG 2B
[Seksyen 23]
ENAKMEN UNDANG-UNDANG KELUARGA ISLAM
(NEGERI SELANGOR) 2003
Permohonan Kebenaran Berkahwin (Poligami)
1. Nama: ............................................................................................................................................
2. No. Kad Pengenalan/Pasport: ......................................... Warganegara: ......................................
Tarikh Lahir: ..................................................................... Bangsa: .................................................
Alamat (Rumah): ..............................................................................................................................
Kelulusan Akademik: ........................................................................................................................
Pekerjaan: ........................................................................ Pendapatan: ............................................
Alamat (Pejabat):...............................................................................................................................
No. Telefon: (R) ....................................... (P) ................................... (H/P) ....................................
Tarikh masuk Islam (jika mualaf): ................................. No. Kad Perakuan Islam: ........................
3. Saya memohon berkahwin dengan: ..............................................................................................
No. Kad Pengenalan/Pasport: ........................................... Warganegara: ........................................
Tarikh Lahir: ............................................................. Bangsa: .........................................................
Alamat (Rumah): ..............................................................................................................................
Kelulusan Akademik: ........................................................................................................................
Pekerjaan: ................................................................ Pendapatan: ....................................................
Alamat (Pejabat): ..............................................................................................................................
No. Telefon: (R) ................................. (P) ................................. (H/P) ............................................
Tarikh Masuk Islam (jika mualaf): .................................No. Kad Perakuan Islam: .........................
Saya memohon untuk melangsungkan perkahwinan (akad nikah) ini pada Hijrah/ Masihi……..…
beralamat di:.......................................................................................................................................
Nama Masjid/Kariah: ......................................................... Daerah: ..............................................
Negeri: ................................................................ Negara: ................................................................
5. Saya adalah suami kepada:
i. Nama isteri pertama: ...................................................................................................................
No. Kad Pengenalan/Pasport: ........................................ Tarikh Lahir: ......................................
Bilangan Anak: ............................ orang ( L/ P) Alamat: ............................................................... ............................................................................................................................................................
ii. Nama isteri kedua: ......................................................................................................................
No. Kad Pengenalan/Pasport: ............................................ Tarikh Lahir: ..................................
Bilangan Anak: ............................. orang ( L/ P) Alamat: ............................................................... ............................................................................................................................................................
iii. Nama isteri ketiga: ......................................................................................................................
No. Kad Pengenalan/Pasport: ............................... Tarikh Lahir: .............................................
Bilangan Anak: ............................. orang ( L/ P) Alamat: ............................................................... ............................................................................................................................................................
6. Saksi bagi pengesahan butiran diri pemohon ialah:
i. Nama: ............................................................. No. Kad Pengenalan/Pasport: ............................
Alamat (Rumah): ........................................................................................................................
Alamat (Pejabat): ........................................................................................................................
No. Telefon: (R) ...............................(P) ...................................(H/P) ........................................
ii. Nama: ........................................................... No. Kad Pengenalan/Pasport: ..……….........…..
Alamat (Rumah): ........................................................................................................................
Alamat (Pejabat): ........................................................................................................................
No. Telefon: (R) ............................... (P) ................................... (H/P) ......................................
Perhatian:
Mengikut subseksyen 23(4), Enakmen Undang-undang Keluarga Islam (Negeri Selangor) 2003, “Permohonan untuk kebenaran hendaklah dikemukakan kepada Mahkamah mengikut cara yang ditetapkan dan hendaklah disertai dengan suatu ikrar menyatakan alasan-alasan mengapa perkahwinan yang dicadangkan itu dikatakan patut atau perlu, pendapatan pemohon pada masa itu, butir-butir komitmennya dan kewajipan tanggungan kewangannya yang patut ditentukan, bilangan orang tanggungannya, termasuk orang yang akan menjadi tanggungannya berikutan dengan perkahwinan yang dicadangkan itu, dan sama ada izin atau pandangan isteri atau isteri-isterinya yang sedia ada telah diperoleh atau tidak terhadap perkahwinannya yang dicadangkan itu.”
PENGAKUAN PEMOHON DAN SAKSI
Kami mengaku segala butir-butir yang terkandung di dalam borang ini adalah benar dan sekiranya butir-butir itu palsu maka kami melakukan suatu kesalahan dan boleh dihukum di bawah seksyen 38, Enakmen Undang-undang Keluarga Islam (Negeri Selangor) 2003 “Jika seseorang, bagi maksud mendapatkan suatu perkahwinan dilakukan di bawah Enakmen ini, sengaja membuat sesuatu akuan, atau pernyataan yang palsu, maka orang itu adalah melakukan suatu kesalahan dan hendaklah dihukum denda tidak melebihi dua ribu ringgit atau penjara tidak melebihi setahun atau kedua-duanya denda dan penjara itu.”
| Tarikh: Hijrah / Masihi ………………………. | .............................................................
Tandatangan Pemohon |
| Tarikh: Hijrah / Masihi ………………………. | ...............................................................
Tandatangan Saksi Pertama |
| Tarikh: Hijrah / Masihi ………………………. | .............................................................
Tandatangan Saksi Kedua |
ULASAN PENOLONG PENDAFTAR NIKAH
Semua keterangan yang tercatat oleh pemohon di atas ini adalah benar dan dia adalah seorang yang *bujang/bercerai hidup/bercerai mati pada …………................……..... berdasarkan keterangan oleh *dua orang saksi/surat perakuan cerai/no. sijil kematian/perintah faraq oleh Mahkamah Syariah saman no. ...........................................................
KETERANGAN LAIN:
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
| Tarikh: Hijrah/ Masihi ...................................... | .............................................................
Tandatangan Penolong Pendaftar Nikah
dan Cop Rasmi |
ULASAN KETUA PENDAFTAR/PENDAFTAR
Permohonan *diluluskan/tidak diluluskan.
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
| Tarikh: Hijrah / Masihi ……………………. | .........................................................................
Tandatangan Ketua Pendaftar Nikah
dan Cop Rasmi |
BORANG 2C
[Seksyen 16]
ENAKMEN UNDANG-UNDANG KELUARGA ISLAM
(NEGERI SELANGOR) 2003
PERMOHONAN KEBENARAN BERKAHWIN (PEREMPUAN)
1. Nama: ............................................................................................................................................
2. No. Kad Pengenalan/Pasport: .................................................. Warganegara: .............................
Tarikh Lahir: ........................................................... Bangsa: ...........................................................
Anak yang ke: ................................. Tarikh Nikah Ibu bapa: ...........................................................
Alamat (Rumah): ..............................................................................................................................
Kelulusan Akademik: ........................................................................................................................
Pekerjaan: ..................................................................... Pendapatan: ...............................................
Alamat (Pejabat): ..............................................................................................................................
No. Telefon: (R) ................................. (P) ............................... (H/P) ..............................................
Tarikh Masuk Islam (jika mualaf): ..................... No. Kad Perakuan Islam: ....................................
3. Saya bersetuju dan memohon berkahwin dengan: ........................................................................
No. Kad Pengenalan/Pasport: .............................................. Warganegara: .....................................
Tarikh Lahir: ........................................................ Bangsa: ..............................................................
Alamat (Rumah): .............................................................................................................................
Kelulusan Akademik: ........................................................................................................................
Pekerjaan: ............................................................ Pendapatan: ........................................................
Alamat (Pejabat): ..............................................................................................................................
No. Telefon: (R) ................................. (P) ............................... (H/P) ..............................................
Tarikh Masuk Islam (jika mualaf): .............................. No. Kad Perakuan Islam: ...........................
4. Saya memohon untuk melangsungkan perkahwinan (akad nikah) ini pada Hijrah/ Masihi..........
di .................................................................................................................................................
Nama Masjid/Kariah: ...................................................... Daerah: ...................................................
Negeri: .................................................................... Negara: ............................................................
5. Saya ialah seorang *anak dara/thaiyib/janda/balu dan tidak dalam ‘idah sesiapa.
6. Surat Perakuan Cerai/No. Sijil Kematian: ....................................................... adalah dilampirkan.
7. Saya bersetuju penama di bawah adalah sebagai wali perkahwinan saya:
Nama:................................................................................................................................................
No. Kad Pengenalan/Pasport: .............................................. Tarikh Lahir: ......................................
Alamat (Rumah):...............................................................................................................................
Hubungan wali dengan pemohon: ...................................................................................................
8. Saksi bagi pengesahan butiran diri pemohon ialah:
i. Nama: .........................................................................................................................................
No. Kad Pengenalan/Pasport: .....................................................................................................
Alamat (Rumah): ........................................................................................................................
Alamat (Pejabat): ........................................................................................................................
No. Telefon: (R) ........................... (P) ................................ (H/P) .............................................
ii. Nama: ........................................................................................................................................
No. Kad Pengenalan/Pasport: .....................................................................................................
Alamat (Rumah): ........................................................................................................................
Alamat (Pejabat): ........................................................................................................................
No. Telefon: (R) ........................... (P) ................................ (H/P) .............................................
PENGAKUAN PEMOHON, WALI DAN SAKSI
Kami mengaku segala maklumat yang terkandung di dalam borang ini adalah benar dan sekiranya maklumat itu palsu maka kami melakukan suatu kesalahan dan boleh dihukum di bawah seksyen 38, Enakmen Undang-undang Keluarga Islam (Negeri Selangor) 2003 “Jika seseorang, bagi maksud mendapatkan suatu perkahwinan dilakukan di bawah Enakmen ini, sengaja membuat sesuatu akuan, atau pernyataan yang palsu, maka orang itu adalah melakukan suatu kesalahan dan hendaklah dihukum denda tidak melebihi dua ribu ringgit atau penjara tidak melebihi setahun atau kedua-duanya denda dan penjara itu.”
| Tarikh: Hijrah / Masihi ………………………. | .............................................................
Tandatangan Pemohon |
| Tarikh: Hijrah / Masihi ………………………. | .............................................................
Tandatangan Saksi Pertama |
| Tarikh: Hijrah / Masihi ………………………. | .............................................................
Tandatangan Saksi Kedua |
ULASAN PENOLONG PENDAFTAR NIKAH
Semua keterangan yang tercatat oleh pemohon di atas ini adalah benar dan dia adalah seorang yang *bujang/bercerai hidup/bercerai mati pada ……....................…............. berdasarkan keterangan oleh *dua orang saksi/surat perakuan cerai/no. sijil kematian/perintah faraq oleh Mahkamah Syariah saman no. ...........................................................
KETERANGAN LAIN:
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
| Tarikh: Hijrah/ Masihi ...................................... | ..........................................................................
Tandatangan Penolong Pendaftar Nikah
dan Cop Rasmi |
ULASAN KETUA PENDAFTAR/PENDAFTAR
Permohonan *diluluskan/tidak diluluskan.
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
| Tarikh: Hijrah / Masihi ……………………. | .........................................................................
Tandatangan Ketua Pendaftar Nikah
dan Cop Rasmi |
Peringatan: Permohonan ini hendaklah disampaikan kepada Pendaftar sekurang-kurangnya tujuh hari sebelum tarikh akad nikah dijalankan.
* Potong yang tidak berkenaan
BORANG 2D
[Seksyen 13]
ENAKMEN UNDANG-UNDANG KELUARGA ISLAM
(NEGERI SELANGOR) 2003
PERSETUJUAN WALI DAN WAKALAH WALI
Saya .................................................................................................(Nama Wali)adalah .................................................................... (Hubungan) kepada .........................................................
(Nama Pengantin Perempuan) dengan ini membuat pengakuan bahawa saya bersetuju dengan perkahwinan di antara ........................................................................................(Nama Pengantin Perempuan) dengan ............................................... (Nama Pengantin Lelaki)dengan mas kahwinnya RM .............................................................. *tunai/hutang.
Saya akan menikahkan *sendiri/mewakilkan kepada *Ketua Pendaftar/Pendaftar/Penolong Pendaftar Nikah, ..................................................................................... (Nama orang yang diwakilkan) untuk mengakadnikahkan perkahwinan ini
.
| Tarikh: Hijrah / Masihi ……………………. | .........................................................................
Tandatangan Wali |
WAKALAH WALI
Saya ...................................................................................................(Nama Wali)adalah ................................................. (Hubungan) kepada .......................................................................... (Nama Pengantin Perempuan) dengan ini mewakilkan kepada ............................... (Nama wakil)sebagai ....................................................................................................(Jawatan)
untuk mengakadnikahkan ........................................ (Hubungan) saya dengan ........................................................................................................................ (Nama Pengantin Lelaki) dengan mas kahwinnya RM ....................... *tunai/hutang.
| Tarikh: Hijrah / Masihi ……………………. | .........................................................................
Tandatangan Wali |
| Saya dengan ini menerima Wakalah Wali di atas. | ..........................................................................
Tandatangan Penerima Wakalah |
SAKSI WAKALAH WALI :
i. Nama: .........................................................................................................................................
No. Kad Pengenalan/Pasport: ..................................................................................................
Alamat (Rumah): ........................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................................................................
Tandatangan Saksi Pertama
ii. Nama: .........................................................................................................................................
No. Kad Pengenalan/Pasport: ...................................................................................................
Alamat (Rumah): ..........................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
.........................................................................
Tandatangan Saksi Kedua
PENGESAHAN WAKALAH WALI
Saya ............................................................................ *(Ketua Pendaftar/Pendaftar/Penolong Pendaftar Nikah) mengesahkan bahawa Wakalah Wali yang dibuat di atas adalah di hadapan saya di .................................................... (Alamat tempat Wakalah Wali dibuat) dan ianya menepati kehendak Hukum Syarak.
| Tarikh: Hijrah/Masihi ……………………… | .................................................................................
Tandatangan Ketua Pendaftar/Pendaftar/
Penolong Pendaftar Nikah dan Cop Rasmi |
* Potong yang tidak berkenaan
(Borang ini hendaklah disertakan bersama Borang 2C)
BORANG 3A
[Seksyen 17]
ENAKMEN UNDANG-UNDANG KELUARGA ISLAM
(NEGERI SELANGOR) 2003
KEBENARAN BERKAHWIN DALAM NEGERI SELANGOR (LELAKI)
Bilangan Kebenaran: ......................................................................................................................
Bilangan Permohonan: ...................................................................................................................
Pendaftar,
Perkahwinan, Perceraian dan Rujuk,
……………………………………………………..
……………………………………………………..
Saya ......................................................................................(Nama Pendaftar)Jawatan: ...................................................................... Daerah: ...........................................................................
Memberi kebenaran kepada .................................................................................................................. (Nama Pengantin Lelaki dan No. Kad Pengenalan)............................................... untuk berkahwin dengan ...............................................................(Nama Pengantin Perempuan dan No. Kad Pengenalan) di........................................................................... (Alamat tempat Akad Nikah) ..................................................................................................Sehubungan itu, perkara ini dirujuk kepada pihak tuan untuk tindakan selanjutnya.
| Tarikh: Hijrah/Masihi ……………………… | .........................................................................
Tandatangan Ketua Pendaftar/
Pendaftar Nikah dan Cop Rasmi |
PERHATIAN:
Kebenaran ini hanya sah dalam tempoh 3 bulan dari tarikh dikeluarkan.
BORANG 3B
[Seksyen 17 dan 20]
ENAKMEN UNDANG-UNDANG KELUARGA ISLAM
(NEGERI SELANGOR) 2003
KEBENARAN BERKAHWIN LUAR NEGERI SELANGOR (LELAKI)
Bilangan Kebenaran: ......................................................................................................................
Bilangan Permohonan: ...................................................................................................................
Ketua Pendaftar/Pendaftar,
Perkahwinan, Cerai dan Rujuk
Pegawai Kedutaan/Pegawai Konsulat/Pegawai Berkenaan
……………………………………………………..
……………………………………………………..
Tuan,
Saya .................................................................................................(Nama Pendaftar)Jawatan: ........................................................................... Daerah: ...........................................................
Memberi kebenaran kepada .................................................................................................(Nama Pengantin Lelaki dan No. Kad Pengenalan)...................................untuk berkahwin dengan ................................................................................(Nama Pengantin Perempuan dan No. Kad Pengenalan)di .........................................................(Alamat untuk Akad Nikah)..................................................................................................................................................Sehubungan itu, perkara ini dirujuk kepada pihak tuan untuk tindakan selanjutnya.
| Tarikh: Hijrah/Masihi ……………………… | .........................................................................
Tandatangan Ketua Pendaftar/
Pendaftar Nikah dan Cop Rasmi |
PERHATIAN:
Kebenaran ini hanya sah dalam tempoh 3 bulan dari tarikh dikeluarkan.
BORANG 3C
[Seksyen 17]
ENAKMEN UNDANG-UNDANG KELUARGA ISLAM
(NEGERI SELANGOR) 2003
KEBENARAN BERKAHWIN DALAM NEGERI SELANGOR (PEREMPUAN)
Bilangan Kebenaran: ......................................................................................................................
Bilangan Permohonan: ...................................................................................................................
Pendaftar,
Perkahwinan, Perceraian dan Rujuk,
……………………………………………………..
……………………………………………………..
Saya ...............................................................................................(Nama Pendaftar)Jawatan: ........................................................................ Daerah: ................................................................
Memberi kebenaran kepada .......................................................................................................(Nama Pengantin Perempuan dan No. Kad Pengenalan)...................untuk berkahwin dengan ...........................................................................................(Nama Pengantin Lelaki dan No. Kad Pengenalan)di................................................................(Alamat tempat Akad Nikah)...............................................................................................
| Tarikh: Hijrah/Masihi ……………………… | .........................................................................
Tandatangan Ketua Pendaftar/
Pendaftar Nikah dan Cop Rasmi |
PERHATIAN:
Kebenaran ini hanya sah dalam tempoh 3 bulan dari tarikh dikeluarkan.
BORANG 3D
[Seksyen 17 dan 20]
ENAKMEN UNDANG-UNDANG KELUARGA ISLAM
(NEGERI SELANGOR) 2003
KEBENARAN BERKAHWIN LUAR NEGERI SELANGOR (PEREMPUAN)
Bilangan Kebenaran: ......................................................................................................................
Bilangan Permohonan: ...................................................................................................................
Ketua Pendaftar/Pendaftar,
Perkahwinan, Cerai dan Rujuk
Pegawai Kedutaan/Pegawai Konsulat/Pegawai Berkenaan
……………………………………………………..
……………………………………………………..
Tuan,
Saya ............................................................................................(Nama Pendaftar)Jawatan: .......................................................................... Daerah: .................................................................
Memberi kebenaran kepada .......................................................................................(Nama Pengantin Perempuan dan No. Kad Pengenalan)...................................untuk berkahwin dengan ...................................................................................(Nama Pengantin Lelaki dan No. Kad Pengenalan) di ......................................................................(Alamat tempat Akad Nikah)............................................................................................................ Sehubungan itu, perkara ini dirujuk kepada pihak tuan untuk tindakan selanjutnya.
| Tarikh: Hijrah/Masihi ……………………… | .........................................................................
Tandatangan Ketua Pendaftar/
Pendaftar Nikah dan Cop Rasmi |
PERHATIAN:
Kebenaran ini hanya sah dalam tempoh 3 bulan dari tarikh dikeluarkan.
BORANG 4A
[Seksyen 26]
ENAKMEN UNDANG-UNDANG KELUARGA ISLAM
(NEGERI SELANGOR) 2003
REKOD CATATAN AKAD NIKAH
SURAT PERAKUAN TA’LIQ
Pengantin Lelaki telah berta’liq seperti berikut:
Saya mengaku apabila saya meninggalkan isteri saya
..................................................................................................
Selama empat bulan Hijrah berturut-turut atau
lebih dengan sengaja atau paksaan,
atau saya atau wakil saya tiada memberi nafkah yang selayaknya
kepadanya selama tempoh masa yang tersebut
pada hal dia taatkan saya, atau saya melakukan
sebarang mudarat atau lazim menyakiti tubuh badannya,
kemudian dia mengadu kepada Mahkamah Syariah,
dan apabila sabit aduannya
di sisi Mahkamah Syariah, dan dia memberi kepada
Mahkamah Syariah yang menerima bagi pihak saya
SEPULUH RINGGIT maka pada ketika itu tertalaq dia dengan cara talaq khul`
(Tebus Talaq)
Di hadapan saya
...........................................................
(Tandatangan, Tarikh & Cop Rasmi)
Pendaftar/Pen. Pendaftar
Nikah, Cerai & Rujuk | ...........................................................
Tandatangan Suami |
Perhatian Kepada Pemohon: (Sila lampirkan bersama)
| 1. | SURAT KEBENARAN BERKAHWIN ATAU SALINANNYA DAN DOKUMEN AKAD NIKAH (Jika Nikah Dalam Negeri) |  |
| 2. | FI PENDAFTARAN SURAT PERAKUAN NIKAH | : RM 20.00 [(2a)Pin.Sel.P.U. 8/2010] |
| 3. | PENDAFTAR/PEN. PENDAFTAR | : RM 100.00 |
| 4. | SAKSI AKAD NIKAH (2 X RM20.00) | : RM 40.00 |
 |
| ___________
: RM160.00
___________
[(2b)Pin. Sel. P.U.8/2010] |
BORANG 4B
[Seksyen 26]
ENAKMEN UNDANG-UNDANG KELUARGA ISLAM
(NEGERI SELANGOR) 2003
SURAT PERAKUAN NIKAH
| Bilangan Daftar: ………........................................................... | Tarikh Daftar: ........................... |
No. Kebenaran Perkahwinan: .........…..................................................................................…...
Seksyen: ........................................................................................................................................
A. MAKLUMAT PASANGAN
SUAMI
Nama: ……………………………………………………..........…………………………..………
No. Kad Pengenalan/Pasport :……………………...…….. Umur:………….………………...
Warganegara : …………………………………………….. Bangsa : …………………………
Alamat: ......………………………………………………………………………………………...
ISTERI
Nama: …..........…….…………………………………………………………...…………………..
No. Kad Pengenalan/Pasport :……………………...…….. Umur:………….………………....
Warganegara : …………………………………………….. Bangsa : ……………………….....
Alamat: ......……………………………………………………………………………………….…
B. MAKLUMAT WALI
Nama Wali: …..........…….…………………………………………………………...……………
No. Kad Pengenalan/Pasport: ................................................ Umur: .......................................
Hubungan: ………………………………………..........................................................................
Alamat: .............................................................................................................................................
C. MAKLUMAT SAKSI
SAKSI PERTAMA
Nama: …..........…….……………………………………………………...……………………....
No. Kad Pengenalan/Pasport : ………………………… Umur : …………………………....
Alamat: ......………………………………………………………………………………………..
......…………………………………………………………………………………………….........
SAKSI KEDUA
Nama: …..........…….……………………………………………………….……………………....
No. Kad Pengenalan/Pasport : ………………………… Umur : ……………………………..
Alamat: ......……………………………..…………………………………………………………..
......……………………………………………………………………………………………...........
D. BUTIR-BUTIR PERNIKAHAN
| Tarikh Nikah Hijrah/Masihi :………....................……. | Hari: ...…...…......................………. | Masa: ..................................... |
Tempat: .........................................................................................................................................
……………....................................................................................................................................
Nama Pendaftar/Pen. Pendaftar: .....................................................................................................
Pernikahan kali: ............................................... Isteri ke: .......................................................
Mas Kahwin: RM………….................................................................................... *Tunai/Hutang
Belanja Hantaran: RM.......................…..........................................................................................
Pemberian Lain (Jika ada): ............................................................................................................
| Tarikh: ....................... | .............................................................................
Tandatangan Pendaftar dan Cop Rasmi |
E. PERAKUAN TA`LIQ
Suami telah berta`liq selepas majlis akad nikah seperti berikut:
“Saya mengaku apabila saya tinggalkan isteri saya selama empat bulan Hijrah berturut-turut atau lebih dengan sengaja atau paksaan, atau saya atau wakil saya tidak memberi nafkah yang selayaknya kepadanya selama tempoh masa yang tersebut pada hal dia taatkan saya, atau saya melakukan sebarang mudarat atau lazim menyakiti tubuh badannya, kemudian dia mengadu kepada Mahkamah Syariah, dan apabila sabit aduannya di sisi Mahkamah Syariah, dan dia member kepada Mahkamah Syariah yang menerima bagi pihak saya SEPULUH RINGGIT maka pada ketika itu tertalaq dia dengan cara Talaq Khul’ (Tebus Talaq)”
| Tarikh: ....................... | ................................................................
Tandatangan Suami |
| Tarikh: ....................... | ..........................................................................
Tandatangan Pendaftar dan Cop Rasmi |
BORANG 5
[Seksyen 31 dan 33]
ENAKMEN UNDANG-UNDANG KELUARGA ISLAM
(NEGERI SELANGOR) 2003
PERMOHONAN PENDAFTARAN PERKAHWINAN
BORANG 6A
[Subseksyen 43(1)]
ENAKMEN UNDANG-UNDANG KELUARGA ISLAM
(NEGERI SELANGOR) 2003
PERMOHONAN CARIAN DALAM DAFTAR
| Bilangan Permohonan: | ................................................................................................. |
| Tarikh Permohonan: | ................................................................................................. |
| Jenis Daftar: | ................................................................................................. |
MAKLUMAT PERNIKAHAN
| Nama Isteri: | .................................................................................................. |
| No. Kad Pengenalan/pasport: | .................................................................................................. |
| Nama Suami: | .................................................................................................. |
| No. Kad Pengenalan/pasport: | .................................................................................................. |
| Tarikh Nikah: | .................................................................................................. |
| Tarikh Cerai: | .................................................................................................. |
| Tarikh Rujuk: | .................................................................................................. |
| Tempat Nikah/Cerai/Rujuk: | .................................................................................................. |
Tandatangan Pemohon;
............................................................................
(Nama Pemohon)
Tarikh: ................................................................
BORANG 6B
[Subseksyen 43(2)]
ENAKMEN UNDANG-UNDANG KELUARGA ISLAM
(NEGERI SELANGOR) 2003
KEPUTUSAN CARIAN DALAM DAFTAR
| Bilangan Permohonan: | ................................................................................................. |
| Tarikh Permohonan: | ................................................................................................. |
| Jenis Daftar: | ................................................................................................. |
MAKLUMAT PERNIKAHAN
| Nama Isteri: | .................................................................................................. |
| No. Kad Pengenalan/pasport: | .................................................................................................. |
| Nama Suami: | .................................................................................................. |
| No. Kad Pengenalan/pasport: | .................................................................................................. |
| Tarikh Nikah: | .................................................................................................. |
| Tarikh Cerai: | .................................................................................................. |
| Tarikh Rujuk: | .................................................................................................. |
| Tempat Nikah/Cerai/Rujuk: | .................................................................................................. |
Disahkan bahawa carian telah dibuat di dalam daftar dan keputusannya adalah:
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
MAKLUMAT DALAM DAFTAR (jika ada)
| Nama dalam Daftar: | ................................................................................................................. |
| Bilangan Daftar: | ................................................................................................................ |
| Tempat Pendaftaran: | ................................................................................................................. |
Disahkan oleh:
............................................................................
Pendaftar
Tarikh: ................................................................
BORANG 7A
[Subseksyen 52(2)]
ENAKMEN UNDANG-UNDANG KELUARGA ISLAM
(NEGERI SELANGOR) 2003
PERMOHONAN RUJUK
Kepada:
Pendaftar Nikah, Cerai dan Rujuk
Daerah.........................................................
1. MAKLUMAT SUAMI
Nama: ....................................................................................................................................
No. Kad Pengenalan/Pasport: ..........................................................................................
| Tarikh Lahir: ............................................................................. | Warganegara: ................................................... |
Bangsa: ..................................................................................................................................
Alamat (Rumah): ...................................................................................................................
Pekerjaan: ...............................................................................................................................
| No. Telefon: (R) .................................... | (P) ............................................................ | (H/P) .................................. |
2. MAKLUMAT ISTERI
Nama: ......................................................................................................................................
No. Kad Pengenalan/Pasport: ............................................................................................
| Tarikh Lahir: ............................................................................. | Warganegara: ..................................................... |
Bangsa: ..................................................................................................................................
Alamat (Rumah): ...................................................................................................................
Pekerjaan: ...............................................................................................................................
| No. Telefon: (R) .................................... | (P) ............................................................ | (H/P) ................................... |
3. MAKLUMAT PERCERAIAN
| Tarikh Bercerai : ................................... | Hari : ......................................................... | Masa : .................................. |
| Jenis Talak: ........................................... | Kali Ke: ..................................................... | Berjumlah: .......................... |
Bercerai *di luar/dalam Mahkamah. Kes Mal bilangan: ........................................................................................
Tarikh Rujuk Terdahulu (Jika ada): .............................................................................................................................
4. PENGAKUAN SUAMI
Bahawa saya (nama suami) ................................................................................................................................................................................................................................................................
Telah merujuk isteri saya pada ............................................................................................................................................................................................................................................... dengan lafaz ..............................................................................................................................................................................................................
5. PENGAKUAN ISTERI
Bahawa saya (nama isteri) ...................................................................................................................................................................................................................................................................
redha dirujuk oleh bekas suami saya (nama suami) .................................................................................................. dan ketika saya dirujuk, saya masih dalam iddah dengannya. Tarikh tamat iddah saya ialah pada ........................................................
6. LAFAZ RUJUK OLEH SUAMI
Bahawa saya (nama suami) ......................................................................................................................................................................................................................... rujuk akan isteri saya (nama isteri) .................................................................................. kepada nikah saya yang terdahulu ....................................................................................................................................... Tarikh lafaz rujuk: .............................................
7. CATATAN PENDAFTAR
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
..................................................................
Tandatangan Suami | ..................................................................
Tandatangan Isteri
(sekiranya hadir) |
Di hadapan saya:
…………………………………………………….…….
Tandatangan Pendaftar/Cop Jawatan/Tarikh
Sila lampirkan:
1- Salinan kad pengenalan suami isteri.
2- Resit pendaftaran permohonan perceraian di Mahkamah Syariah atau surat keputusan perbicaraan daripada Mahkamah Syariah (jika ada).
BORANG 7B
[Subseksyen 52(3)]
ENAKMEN UNDANG-UNDANG KELUARGA ISLAM
(NEGERI SELANGOR) 2003
SURAT PERAKUAN RUJUK
| Bilangan Daftar rujuk :............................................................. | Tarikh: Hijrah/ Masihi:.............................................................. |
A. MAKLUMAT PASANGAN
1. Nama Suami: ................................................................................................................................................................................
| No. Kad Pengenalan/Pasport: .............................................. | Tarikh Lahir: ................................................................................ |
| Bangsa: ....................................................................................... | Warganegara: ............................................................................ |
Alamat (Rumah): ...............................................................................................................................................................................
| Tarikh masuk Islam (Jika mualaf): ...................................... | No. kad perakuan Islam:........................................................... |
1. Nama Isteri: ....................................................................................................................................................................................
| No. Kad Pengenalan/Pasport: .............................................. | Tarikh Lahir: ................................................................................ |
| Bangsa: ....................................................................................... | Warganegara: ............................................................................ |
Alamat (Rumah): ...............................................................................................................................................................................
| Tarikh masuk Islam (Jika mualaf): ...................................... | No. kad perakuan Islam:........................................................... |
Saya ................................................................................ (Nama Pendaftar) memperakui bahawa:
(Nama Suami) ............................................................................................................................................................................................................................................................... telah merujuk isterinya (Nama Isteri) ............................................................................................................................................................................................................. dengan lafaz: “Saya Rujuk akan Isteri saya ....................................................... kepada nikah saya yang dahulu (tarikh nikah dahulu)......................................................................”
C. MAKLUMAT AM
| Tarikh Rujuk: Hijrah/Masihi ............................. | Rujuk kali ke: ......................................... |
| Tarikh Rujuk: Hijrah/Masihi ............................. | Bil. Daftar Nikah: ................................... |
| Tarikh Rujuk: Hijrah/Masihi ............................. | Bil. Daftar Cerai: …………...........…..... |
Kenyataan lain: .....................................................................................................................................................................................
| Tarikh: Hijrah/Masihi ....................................... | ..........................................................
Tandatangan Pendaftar Nikah dan
Cop Rasmi |
BORANG 8
[Subseksyen 55(5)]
ENAKMEN UNDANG-UNDANG KELUARGA ISLAM
(NEGERI SELANGOR) 2003
Surat Perakuan Cerai
1. Bilangan Daftar Cerai: .........................................................................................................................
2. Bilangan Daftar Surat Perakuan Nikah: ...........................................................................................
3. Bilangan Daftar Surat Perakuan Rujuk: ...........................................................................................
4. Bilangan Kes Mal: .................................................................................................................................
5. Tarikh Akad Nikah: Hijrah/ Masih ......................................................................................................
6. Tarikh Rujuk: Hijrah ............................................................................................................................
| 7. Tempat pernikahan: Daerah: ........................................... | Negeri/Negara: ................................. |
8. Nama Suami: ........................................................................................................................................
| No. Kad Pengenalan/Pasport: .............................................. | Bangsa: ............................................. |
| Tarikh Lahir: ................................................................................ | Warganegara: .................................. |
Alamat (Rumah) : ………………………………………………………………………………………………………………………………….……
Pekerjaan : ………………………………………………………………………………………………………………………………………………
9. Nama Isteri: ..........................................................................................................................................
| No. Kad Pengenalan/Pasport: .............................................. | Bangsa: ............................................. |
| Tarikh Lahir: ................................................................................ | Warganegara: .................................. |
Alamat (Rumah) : ………………………………………………………………………………………………………………………………………
Pekerjaan : ………………………………………………………………………………………………………………………………………………
10. Jenis Perceraian: *Raj’ie/Bain (Bain Sughra/Bain Kubra/Bain Muabbad)
| Talaq kali ke: ............................................................................ | Jumlah Talaq: .................................... |
Bayaran Tebus Talaq (Jika ada): ............................................................................................
Cara Bercerai: *Dengan Kebenaran Mahkamah/Tanpa Kebenaran Mahkamah
Tempat Bercerai: ........................................................................................................................
Tarikh Bercerai: Hijrah/ Masihi .................................................................................................
Cerai dalam *Suci/Haid/Mengandung: ...................................................................................
Kenyataan lain: .............................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
| Tarikh: Hijrah/Masihi ....................................... | ....................................................................
Tandatangan Pendaftar dan Cop Rasmi |
* Potong yang tidak berkenaan
Copyright © PNMB-LawNet. All rights reserved.