Sel. P.U. 14/2009
PERATURAN-PERATURAN PENDAFTARAN, PENJAGAAN DAN PENGAJARAN BAGI MUALLAF (NEGERI SELANGOR) 2009
JADUAL - Borang D
BORANG D
[Subperaturan 23(2)]
PERATURAN-PERATURAN PENDAFTARAN, PENJAGAAN DAN PENGAJARAN BAGI
MUALAF (NEGERI SELANGOR) 2009
PERMOHONAN MENDAPATKAN SALINAN PERAKUAN MEMELUK AGAMA ISLAM MAJLIS AGAMA ISLAM SELANGOR
Maklumat Pemohon
Nama Asal: ....................................................................................................................................
Nama Islam: ..................................................................................................................................
No. Kad Pengenalan/Pasport: ...................................................
Tarikh Memeluk Agama Islam: ................................................
Bilangan Daftar: .......................................................................
Alamat Surat Menyurat: .................................................................................................................
............................................................................................................................................................
No. Telefon: .............................................................................
Sebab Permohonan:
| 1. Hilang |  | 3. Rosak |  |
| 2. Terbakar |  | 4. Lain-lain (Sila nyatakan)
............................................ |  |
* Sertakan Salinan Laporan Polis
Berdasarkan maklumat di atas, saya memohon mendapatkan salinan Perakuan Memeluk Agama
Islam. Saya mengakui bahawa segala maklumat di atas adalah benar.
| Tarikh: ..........…………….. | ...........................................
Tandatangan Pemohon |
Copyright © PNMB-LawNet. All rights reserved.