Bahawa saya memberi maklumat seperti berikut -
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
Saya mengaku dan berikrar bahawa maklumat di atas adalah benar dan tiada yang lain melainkan benar belaka.
.................................................. Tandatangan Pemberi Maklumat
Maklumat tersebut di atas telah diberi secara bertulis*/lisan dan ditulis oleh pegawai yang bertandatangan di bawah ini serta dibaca balik kepada pemberi maklumat.