JADUAL PERTAMA (Borang 11) (KAEDAH-KAEDAH UNDANG-UNDANG PENTADBIRAN KELUARGA ISLAM (BORANG DAN FEE) 1987

Tr. P.U.10/87
KAEDAH-KAEDAH UNDANG-UNDANG PENTADBIRAN KELUARGA ISLAM (BORANG DAN FEE) 1987

JADUAL PERTAMA (Borang 11)

BORANG 11

ENAKMEN UNDANG-UNDANG PENTADBIRAN KELUARGA ISLAM 1985

(Seksyen 49)

PERMOHONAN UNTUK FASAKH

Bil .................................................................................
Kepada Pendaftar Mahkamah Syar'iah.

1. Saya ................................................................................. No. Kad Pengenalan .......................................... Umur .............................................
Alamat ............................................................................... Pekerjaan ................................................ Pendapatan sebulan .................................
memohon perintah untuk membubarkan perkahwinan (fasakh) dengan suami saya yang bernama ......................................................
No.Kad Pengenalan ............................................ Umur ............................... Alamat .......................................
Pekerjaan ........................................................................ Pendapatan sebulan ..........................................

2. Tarikh berkahwin H/M .......................................................
Bilangan Pendaftaran ...........................................................
Tempat kahwin .......................................................... Cara berkahwin ........................................................

3. Kami mempunyai anak seramai ............................................................. orang.
(1) .................................................................................................
Umur ................................................................... lelaki/perempuan*.
(2) .................................................................................................
Umur ................................................................... lelaki/perempuan*.
(3) .................................................................................................
Umur ................................................................... lelaki/perempuan*.
(4) .................................................................................................
Umur ................................................................... lelaki/perempuan*.
(5) .................................................................................................
Umur ................................................................... lelaki/perempuan*.

4. Kami pernah bercerai/belum pernah bercerai/ruju'*pada ................................................................. Talaq kali ...........................................

5. Alasan-alasan fasakh :
...............................................................................................................
...............................................................................................................
...............................................................................................................

6. Nyatakan hartabenda sepencarian yang akan dituntut oleh/diserahkan kepada isteri/suami* :
..........................................................................................................................

7. Peruntukan bagi pemeliharaan dan penjagaan anak-anak :
..................................................................................................................................

.................................
Tandatangan Pemohon

_______________________________________________
* Potong mana yang tidak berkenaan.